» » Заболевания мочевыводящей системы (часть 2)

Заболевания

Заболевания мочевыводящей системы (часть 2)

Читать Заболевания мочевыводящей системы (часть 2)
Нефрологические заболевания (Часть 1) 

Нормальная моча содержит следы белка, и при многих формах почечной недостаточности наблюдается повышенное выведение белка с мочой, обычно представляющее собой повышенную проницаемость пучка капилляров, образующих клубочки. Эта повышенная протеинурия (часто, но менее правильно известная как альбуминурия) обычно составляет 0,5 грамма в день или более. 

Заболевания мочевыводящей системы. Типы и причины


Когда она превышает пять граммов в день и сохраняется на этом уровне, потеря белка с мочой превышает способность печени производить новый белок из доступных материалов; концентрация белка в крови снижается, и это приводит к усилению оттока жидкости из кровотока в ткани (обычно существует равновесие между физическим давлением в капиллярах, которое имеет тенденцию вытеснять жидкости, и осмотическим давлением белки плазмы, действие которых заключается в задержке жидкости). Этот баланс сил нарушается из-за дефицита белков плазмы.

Общая потеря жидкости в тканях приводит к массивному отеку, которому в дальнейшем способствуют почки, задерживая соль и воду. Сочетание высокого уровня белка в моче, низкого уровня белка в крови и, как следствие, отека, известно как нефротический синдром. Это хороший пример синдрома, определяемого как узнаваемый образец проявлений, который имеет не одну, а несколько возможных причин. Другими примерами синдромов почечной недостаточности являются острая почечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность.

Нарушения оттока мочи


Если моча мало или отсутствует, это может быть связано с тем, что почки вырабатывают мало мочи (олигурия) или ее нет (анурия); или это может означать задержку в мочевом пузыре или уретре, влияющую на отток крови из обеих почек. Примерно один человек из 500 рождается только с одной почкой, и потеря почки в результате болезни или несчастного случая не редкость. Потеря одной почки существенно не влияет на способность человека выводить шлаки, если другие почки функционируют нормально. В случаях полной обструкции оставшегося мочеточника пациенты будут испытывать эффекты, аналогичные обструкции всего нижнего мочевого тракта. Частичное или полное нарушение образования мочи лечится в разделе об острой почечной недостаточности, обструктивных состояниях в разделе о заболеваниях мочевыводящей системы (ниже).

В случаях нарушения нервного контроля могут быть дифференцированы определенные типичные клинические ситуации, соответствующие различным режимам нарушения мочеиспускания: Отсутствие сознательного торможения мочеиспускания из-за повреждения коры головного мозга или, что чаще, из-за психологических причин. при потребности в мочеиспускании, которую невозможно подавить, даже если объем мочевого пузыря может быть довольно маленьким; мочеиспускание происходит с осадком и продолжается до опорожнения мочевого пузыря.

Поперечные повреждения или другие повреждения спинного мозга выше крестцовых рефлекторных центров, вызывающие паралич нижней половины тела, сначала вызывают атонический мочевой пузырь (не имеющий физиологического тонуса). Этот мочевой пузырь сильно расширяется; расслабляется детрузор и прекращается рефлекторное мочеиспускание. Наконец, давление повышается достаточно, чтобы преодолеть спазм сфинктеров, и моча выводится в небольших количествах. Дальнейшее накопление и частичное мочеиспускание переполнения повторяются (недержание мочи). В этих условиях мочевой пузырь легко воспаляется, что может привести к инвалидности или смерти от хронической восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Может потребоваться периодическое дренирование мочевого пузыря с помощью катетера, или можно использовать сильное давление на нижнюю брюшную стенку, чтобы избежать чрезмерного растяжения и развить «автоматический» мочевой пузырь через некоторое время. Это орган небольшой емкости (около 150 миллилитров) с частым опорожнением; есть рефлекторный контроль, опосредованный крестцовыми сегментами спинного мозга; более высокие центры не сдерживают детрузор, и внутренний сфинктер расслабляется легче. Добровольная помощь со стороны мышц живота помогает в этой ситуации, если они тоже не парализованы. Однако всегда есть остаточная моча из-за неполного опорожнения и риск заражения.

В некоторых случаях повышение давления в мочевом пузыре может передаваться почкам; без лекарств или более частого опорожнения мочевого пузыря для снижения давления почки будут повреждены. Напротив, существует изолированный или «автономный» мочевой пузырь, возникающий в результате повреждения центральной нервной системы ниже рефлекторных центров крестцового шнура или нервов, снабжающих мочевой пузырь и уретру. Мочевой пузырь становится напряженным, но сжимается очень слабо, так что при выводе небольшого количества мочи остаточная моча может достигать 200–300 миллилитров. Это состояние известно как активное недержание мочи, в отличие от недержания мочи при переполнении мочевого пузыря. Здесь снова может быть полезным более эффективное опорожнение мочевого пузыря с помощью катетерного дренажа.

Боль, связанная с мочеиспусканием (дизурия), может возникать из-за растяжения мочевого пузыря, которое затем облегчается эффективным мочеиспусканием; от воспаления нижних мочевыводящих путей, обычно из-за инфекции, но редко из-за химических раздражителей в моче; и от механического раздражения опухолью или при прохождении камней. Дизурия обычно, но не обязательно, связана с частым мочеиспусканием. Это, в свою очередь, может означать раздражение или сжатие мочевого пузыря; или фактическое количество образующейся мочи может быть необычно большим (полиурия), и в этом случае мочеиспускание, вероятно, будет безболезненным. Иногда полиурия может не замечаться днем, но может проявляться в необходимости несколько раз помочиться ночью (никтурия). Острое начало дизурии и частая ее частота указывают на инфекцию мочевыводящих путей; устойчивая полиурия чаще возникает из-за почечной недостаточности (недостаточная способность концентрировать внимание) или диабета. У тех, кто пьёт напитки до ночи, никтурия носит физиологический характер.

Недержание мочи (непроизвольное отхождение мочи (или кала)) может быть связано с нарушением нервной системы, из-за чего сфинктеры расслабляются или преодолеваются растяжением мочевого пузыря. Коматозные и обеспокоенные пациенты, особенно пожилые, обычно страдают недержанием мочи. Помимо поражения нервов, сфинктеры, которые обычно препятствуют отхождению мочи, могут быть повреждены в результате повторных родов, роста простаты или других деформаций шейки мочевого пузыря. Могут быть полезны лекарства, расслабляющие мочевой пузырь и увеличивающие его объем. С другой стороны, более полное опорожнение мочевого пузыря с помощью периодической катетеризации может ограничить количество утечки мочи. Были разработаны процедуры для электрической стимуляции сфинктеров, когда их нервное питание повреждено; или стимулировать мочевой пузырь к опорожнению в установленное время. Однако при хроническом недержании мочи наиболее практичными являются устройства для улавливания мочи и предотвращения загрязнения одежды.

Заболевания и нарушения работы почек


В этом разделе внимание уделяется не только конкретным Заболеваниям мочевыводящей системы, но и синдромам острой и хронической почечной недостаточности, которые имеют несколько причин. Инфекционные заболевания почек рассматриваются позже, как часть общей проблемы инфекции мочевыводящих путей.

Острая почечная недостаточность


Острая почечная недостаточность возникает, когда функция почек внезапно снижается до очень низкого уровня, так что моча образуется мало или совсем не образуется, а вещества, включая даже воду, которые обычно выводятся почками, задерживаются в организме. Есть два основных механизма, которые могут вызвать острую почечную недостаточность. Когда сердечный выброс - количество крови, закачиваемой сердцем в общую циркуляцию, - снижается из-за кровотечения, медикаментозного или хирургического шока, почечное кровообращение подавляется еще в большей степени. Это напрямую ведет к неэффективному выведению, но, что еще более важно, ткань почек не может выдержать длительного нарушения кровоснабжения и подвергается либо очаговым, либо массивным некрозам (отмирание тканей).

Со временем ткань почек может восстановиться, и именно на этой надежде основано лечение острой почечной недостаточности. Форма острой почечной недостаточности, которая возникает из-за плохого кровоснабжения (ишемия), имеет множество причин, наиболее частыми и наиболее важными из которых являются множественные травмы, сепсис (инфекции, проникающие в кровоток), аборт с аномальным или чрезмерным кровотечением из женских половых органов. тракта, внутреннее или внешнее кровотечение, потеря жидкости из организма, например, при тяжелой диарее или ожогах, реакциях переливания крови и тяжелых сердечных приступах; Особым случаем является пересаженная почка, которая обычно переживает фазу острой почечной недостаточности, которая не зависит от возможного отторжения.

Второй распространенный механизм острой почечной недостаточности - токсический. Многие яды выводятся почками, и в процессе, как и другие компоненты мочи, они концентрируются и, таким образом, достигают уровней в канальцевой жидкости, которые повреждают выстилающие клетки канальцев. Хотя трубчатые клетки умирают и выделяются с мочой, регенерация может иметь место, и пациент выживает, если он может поддерживаться в период угнетения функции почек и не погибает от других эффектов яда. Ядовитых веществ, которые могут поражать почки подобным образом, много, но основные группы - это тяжелые металлы (ртуть, мышьяк, уран); органические растворители (четыреххлористый углерод, пропиленгликоль, метанол); другие органические вещества (анилин, фениндион, инсектициды); и антибактериальные агенты (сульфаниламиды, аминогликозиды, амфотерицин) и некоторые грибы (например, Amanita phalloides).

В дополнение к ишемическим и токсическим причинам острой почечной недостаточности необходимо упомянуть быстроразвивающиеся разновидности острых заболеваний мочевыводящей системы, которые, как правило, легкие (например, острый гломерулонефрит - см. Ниже), и острую форму иммунологического отторжения, которая может разрушить почку. безвозвратно в течение нескольких минут после трансплантации. Другой механизм острой почечной недостаточности характеризуется острой преградой оттока мочи из почек; это состояние легко лечится путем восстановления адекватного оттока мочи по крайней мере из одной почки.

Течение острой почечной недостаточности можно разделить на три фазы: фазу начала, фазу установленной острой почечной недостаточности и фазу выздоровления. В целом, но не всегда, вторая из этих фаз характеризуется низким диурезом (олигурия), а третья - увеличением диуреза (полиурия). В начальной фазе преобладает общее заболевание мочевыводящей системы, при котором возникает эпизод острой почечной недостаточности; на этом этапе могут появиться признаки угрожающего поражения почек, например, кровь в моче или боль в пояснице. На этой ранней стадии почечное повреждение может быть обратимым путем своевременного лечения недостаточности кровообращения (например, путем переливания адекватного количества плазмы, цельной крови или жидкости, замещающей электролиты) и путем поддержания адекватного уровня кислорода в крови. Инфекцию или любое основное причинное заболевание мочевыводящей системы также необходимо лечить быстро.

Во второй фазе выделяется небольшое количество мочи, часто содержащей эритроциты или гемоглобин; полное отсутствие мочи встречается нечасто и предполагает, что отхождение мочи препятствует обструкции. В количественном отношении объем мочи менее 500 миллилитров в день представляет собой значительную олигурию; это наименьшее количество, при котором экскреторная потребность, обусловленная обычной диетой, может быть удовлетворена. В реальной ситуации острой почечной недостаточности выделительные потребности могут быть намного больше, поскольку многие из причин острой почечной недостаточности также являются причинами повышенного разрушения тканей в целом. Уровень мочевины в крови увеличивается, причем скорость увеличения определяется как степенью почечной недостаточности, так и степенью разрушения тканей. Помимо азота, почки больше не могут выделять достаточное количество воды, натрия и калия.

Эти различные недостатки указывают путь к необходимому лечению острой почечной недостаточности - устранение из приема любого опасного вещества, с которым почки больше не справляются. Диета не должна содержать протеин или содержать небольшое количество высококачественного протеина, чтобы уменьшить разрушение тканей. Он также не должен содержать натрия и калия: многие люди с почечной недостаточностью умерли от отека легких, что является коррелятом задержки натрия, а другие - от острого токсического воздействия на сердце повышенного уровня калия в крови. Вода не может быть исключена из приема, но должна быть ограничена до количества, равного неизбежной потере воды через кожу и при дыхании. Вес пациента и концентрация натрия в крови являются хорошими ориентирами для адекватности ограничения воды.

В отсутствие продолжающихся потерь натрия из организма, как это может происходить при рвоте или диарее, постепенное снижение уровня натрия в сыворотке означает, что поступает слишком много воды. Функция почек может восстановиться, часто через 7-10 дней. Использование диализа, удаление продуктов жизнедеятельности путем фильтрации крови через полупроницаемые мембраны, дает дополнительное время для восстановления почек. Калий можно удалить из организма с помощью смол, но это требуется реже, если доступен диализ.

Хотя по сравнению с олигурической фазой фаза восстановления представляет меньше проблем, выздоравливающей почке требуется время для восстановления ее полной регулирующей функции, а электролиты и вода могут теряться на этой стадии с необычной скоростью, требуя замены. Большинство выживших полностью выздоравливают после острой почечной недостаточности, но у некоторых сохраняется остаточное поражение почек. У некоторых это настолько серьезно, что фактически переводит их в категорию хронической почечной недостаточности. Искусственная почка изменила взгляды многих пациентов с острой почечной недостаточностью, и это, вместе с разработками в области борьбы с инфекциями с помощью более мощных антибиотиков, составляет одно из чудес медицины за последние несколько десятилетий.

Хроническая почечная недостаточность


Термин уремия, хотя его иногда используют, как если бы он был взаимозаменяемым с хронической почечной недостаточностью, на самом деле означает повышение концентрации мочевины в крови. Это может возникнуть при многих острых заболеваниях, при которых почки в первую очередь не поражены, а также при острой почечной недостаточности, описанной выше. Уремия должна представлять собой чисто химическое утверждение, но иногда ее используют для обозначения клинической картины тяжелой почечной недостаточности.

Как и в случае острой почечной недостаточности, существует множество состояний, которые могут привести к хронической почечной недостаточности. Двумя наиболее частыми причинами являются пиелонефрит и гломерулонефрит (воспаление почек, затрагивающее структуры, окружающие почечную лоханку или клубочки), а другими частыми причинами являются повреждение почек в результате высокого кровяного давления и повреждение почек в результате обструктивных состояний нижних мочевыводящих путей.

Эти первичные расстройства описаны ниже. Общим для них является прогрессирующее разрушение нефронов, которое может быть уменьшено до менее 20 от их нормального числа. Количественная потеря нефронов может составлять большинство изменений, наблюдаемых при хронической почечной недостаточности; Нарушение экскреции напрямую связано с потерей клубочковых фильтров, а другие особенности, такие как большое количество разбавленной мочи, представляют собой изменение функции канальцев, которое может быть объяснено повышенной нагрузкой, которую должен нести каждый оставшийся нефрон.

Помимо четырех наиболее распространенных причин хронической почечной недостаточности существует множество других причин. К ним относятся врожденные аномалии и наследственные нарушения; заболевания соединительной ткани; туберкулез; последствия диабета и других нарушений обмена веществ; и ряд первичных заболеваний почечных канальцев. Из множества причин есть некоторые, которые имеют значение, непропорционально их частоте, в силу своей обратимости; к ним относятся амилоидоз почек (аномальные отложения в почках сложного белкового вещества, называемого амилоидом), причины которого можно лечить; повреждение почек от переизбытка кальция или дефицита калия; отложение мочевой кислоты при подагре; действие анальгетиков (веществ, принимаемых для облегчения боли) и других токсичных веществ, в том числе лекарств.

Человек, страдающий почечной недостаточностью, особенно на ранних стадиях, может не иметь никаких других симптомов, кроме чувства жажды и склонности (присущей многим нормальным людям) к мочеиспусканию через частые промежутки времени и в течение ночи; или он может быть в коме, со случайными судорогами. Общий вид больного может быть желтоватым из-за сочетания анемии и задержки пигмента в моче. Даже если он не находится в реальной коме, пострадавший может быть выведен из игры; подергивания мышц и более общие судороги. Считается, что кома представляет собой отравление, а судороги часто связаны с тяжестью высокого кровяного давления, которое обычно осложняет прогрессирующую почечную недостаточность. Затуманенное зрение также является проявлением, связанным с высоким кровяным давлением. Могут быть заметны синяки и кровоизлияния.

Хотя токсин (или токсины) уремии еще не идентифицирован, быстрое улучшение, которое следует за диализом, явно указывает на токсичный компонент. Сама по себе мочевина не особо токсична. Не все химические изменения уремии являются простыми ретенциями. Существует ацидоз - снижение щелочности крови и тканевых жидкостей - клинически проявляется в глубоком дыхании, когда легкие стремятся удалить углекислый газ. Способность почек приспосабливаться к изменениям в потреблении соли, калия и воды постепенно ухудшается, поэтому электролитные нарушения являются обычным явлением.

Плохой аппетит, тошнота, рвота и диарея часто встречаются у пациентов с уремией, и они, в свою очередь, добавляют еще один компонент к химическому нарушению. Фосфат задерживается в крови и, таким образом, связан с низким уровнем кальция в крови; паращитовидные железы сверхактивны при почечной недостаточности, а витамин D менее эффективен, чем обычно, потому что почки вырабатывают меньше его активной формы (1,25-дигидроксихолекальциферола). (Гормон паращитовидной железы вызывает высвобождение кальция из костей, а витамин D способствует всасыванию кальция из кишечника.) Эти изменения могут привести к тяжелому заболеванию костей у людей, страдающих почечной недостаточностью, поскольку кальций в костях истощается, а запасы кальция недостаточны. пополняется.

При хронической почечной недостаточности чрезмерное производство ренина почками может привести к серьезному повышению артериального давления (гипертонии), и последствия этого могут даже доминировать в клинической картине. Помимо повреждения мозга и сетчатки, высокое кровяное давление может непосредственно привести к сердечной недостаточности. Гипертония также может ускорить прогрессирование поражения почек, воздействуя на сами почечные кровеносные сосуды, создавая цикл, который бывает трудно разорвать. Анемия также часто бывает тяжелой, отчасти из-за неспособности продуцировать эритропоэтин.

Пациенты с почечной недостаточностью на поздней стадии подвержены инфекциям и другим осложнениям, таким как рвота или диарея, которые требуют особого ухода. Когда появляются симптомы прогрессирующей почечной недостаточности, ухудшение можно отсрочить с помощью строгой низкобелковой диеты, 18–20 граммов высококачественного белка каждый день. При терминальной почечной недостаточности пострадавшего можно спасти только с помощью какой-либо формы диализа, а затем поддерживать диализ или трансплантацию.

Гломерулонефрит


Гломерулонефрит - это заболевание, широко известное как нефрит или болезнь Брайта. В первую очередь поражаются сосуды клубочкового пучка. Суффикс «-ит» предполагает воспалительное поражение, а гломерулонефрит действительно связан с инфекцией в том ограниченном смысле, что он может начаться вскоре после стрептококковой инфекции и может усугубляться в более позднем течении инфекциями различных типов. Тем не менее, есть убедительные доказательства того, что гломерулонефрит не представляет собой прямого поражения почки инфекционным агентом; это скорее иммунологическое нарушение в смысле образования антител в ответ на присутствие чужеродного белка (антигена) в другом месте тела; они образуют комплексы антиген-антитело, которые оседают в клубочках клубочков или, в небольшом количестве случаев, сами откладываются на стенках клубочков капилляров.

В каждом случае антитело или комплекс антиген-антитело достигает почки через кровообращение, и этот механизм обычно называют заболеванием комплекса кровообращения. Повреждение клубочков является следствием реакции внутри клубочков. Эти отложения чужеродного белка и комплексов вступают в реакцию с другими белковыми компонентами крови (см. Статью «Дополнение») и привлекают к этому месту лейкоциты и тромбоциты, которые также циркулируют в крови; они, в свою очередь, высвобождают ферменты протеазы и другие химические медиаторы повреждения тканей.

Этот взгляд на гломерулонефрит частично основан на аналогии с повреждением почек, которое может быть вызвано у животных аллергическими механизмами, а частично на обнаружении того, что белковый компонент аллергической реакции откладывается в пораженных клубочках. В рамках общей концепции иммунологического расстройства существует достаточно места для множества первичных стимулов и более поздних иммунологических механизмов, вызывающих болезнь. К ним относятся возможность первичного повреждения клубочков, в результате чего сам клубочек становится антигенным и, таким образом, обеспечивает вторичный ответ антител, а также участие (или отсутствие участия) Т-лимфоцитов. О таком разнообразии убедительно свидетельствуют не только вариации в тканях клубочков, наблюдаемые как с помощью обычного, так и с помощью электронного микроскопа, но также и различные проявления заболевания, наблюдаемые у пораженного человека.

Обычно гломерулонефрит проявляется в виде острого заболевания через одну-две недели после боли в горле или, что реже, после стойкой стрептококковой инфекции кожи. Однако это могут быть и другие инфекционные агенты, в том числе некоторые вирусы и простейшие. Небольшое количество лекарств, которые действуют как чужеродные макромолекулы, также могут это делать.

У пострадавшего наблюдается отечность лица и лодыжек и в то же время скудная и заметно окрашенная кровью моча. При осмотре на рыхлых тканях наблюдается отек, жидкость легко вытесняется легким надавливанием; как артериальное давление, так и уровень мочевины в крови слегка или умеренно повышены. Болезнь вызывает тревогу, но факт в том, что острый приступ гломерулонефрита не требует особого лечения, кроме искоренения инфекции или отмены лекарственного средства, вызывающего нарушение, с некоторым ограничением жидкости и белка.

Девять из 10 пострадавших полностью выздоравливают. Иногда наблюдались исключительные вспышки с более высокой смертностью. Однако очень немногие пациенты могут умереть в результате острого приступа или через несколько месяцев, когда воздействие болезни было необычно серьезным. Другая возможность состоит в том, что пострадавший может казаться полностью выздоровевшим, потеряв все симптомы; но процесс болезни остается активным, и происходит прогрессирующая потеря нефронов, что в конечном итоге приводит к хронической почечной недостаточности.

Этот процесс может занять много лет, в течение большей части которых у человека нет явных симптомов скрытого нефрита, за исключением того, что моча содержит белок и небольшое количество красных кровяных телец. Однако нет необходимости предполагать, что обнаружение белка в моче (протеинурия) при отсутствии симптомов автоматически означает, что у пациента заболевание почек; У бессимптомной протеинурии много причин, и она действительно может быть обнаружена у молодых людей, у которых никогда не появляются какие-либо более поздние признаки почечной недостаточности.

Таким образом, гломерулонефрит может привести к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев, после многих лет бессимптомной протеинурии или после периода массивной протеинурии, которая вызывает нефротический синдром. Все эти проявления могут иногда наблюдаться у людей, у которых никогда не было или которые не могут вспомнить острого приступа. Биопсия почек у многих пациентов с гломерулонефритом показывает ряд клубочковых реакций, которые включают повышенную клеточность, повреждение и утолщение базальной мембраны, а также прогрессирующую деструкцию клубочков различной степени. У выздоравливающих происходит полное излечение гломерулярной болезни.

Любопытная форма гломерулонефрита, особенно часто встречающаяся у детей, связана с незначительными структурными повреждениями клубочков, по крайней мере, как это видно с помощью обычного светового микроскопа. Характерные аномалии, влияющие на подоциты, выявляются с помощью электронной микроскопии. Состояние обычно сопровождается тяжелой протеинурией и нефротическим синдромом. Хотя доказательства иммунологической причины этой формы гломерулонефрита менее достоверны, чем для других типов, а провоцирующий антиген неизвестен, парадоксальным образом заболевание обычно быстро проходит, когда пациента лечат кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, а почечная недостаточность никогда не возникает.

Сосудистые заболевания


При обсуждении хронической почечной недостаточности внимание было обращено на цикл, в котором высокое кровяное давление, вторичное по отношению к почечной недостаточности, может вызвать дальнейшее повреждение почек. Очевидно, что первичное сосудистое заболевание - заболевание, поражающее кровеносные сосуды, - также может быть причиной поражения почек.

Наиболее ярким примером этого является состояние, известное как злокачественная гипертензия или ускоренная гипертония, которая возникает, когда артериальное давление достигает чрезвычайно высокого уровня, диастолическое значение (артериальное давление между сердечными сокращениями) составляет 140 миллиметров ртутного столба или выше (нормальный около 80). Устойчивые уровни такой величины вызывают серьезное повреждение артериол, самой маленькой из артерий; это повреждение широко распространено, но, поскольку оно поражает почки, оно приводит к быстрому разрушению почечного вещества с повреждением почек.

Если артериальное давление не контролируется, злокачественная гипертензия может привести к смерти через несколько месяцев; Поскольку лечение на ранней стадии особенно эффективно, это состояние требует неотложной медицинской помощи. Поскольку сетчатка повреждается так же быстро, как и почки, пострадавший может сначала заметить нечеткость или потерю зрения и, как правило, будет сильно болеть голова. Необходимо своевременное лечение, чтобы избежать инсульта, а также повреждения других органов.

Более скромные, но все же повышенные уровни артериального давления могут вызывать более постепенное повреждение почек у пожилых людей или у тех, кто преждевременно постарел из-за широко распространенного артериосклероза («затвердевание артерий»). В этом состоянии повреждение происходит в более крупных артериях, а не в артериолах, и состояние представляет собой состояние медленно прогрессирующего рубцевания. Повреждение почек также может возникать по различным механизмам при большом количестве заболеваний, нарушающих правильное функционирование кровеносных сосудов, таких как сахарный диабет, нарушения коллагена, бактериальное воспаление внутренней оболочки сердца и многие другие.

Конкретная реноваскулярная причина высокого кровяного давления, которая, хотя и редко, но важна с точки зрения контроля кровяного давления у здоровых людей, связана с юкстагломерулярным аппаратом (JGA) и секрецией ренина. Иногда в результате травмы или спонтанного возникновения в результате сосудистого заболевания одна или другая главная почечная артерия сужается (стеноз почечной артерии). Падение артериального давления за пределы сужения приводит к повышенной секреции ренина из JGA с образованием вазоактивного ангиотензина II. В результате повышается артериальное давление. Удаление пораженной почки, хирургическое восстановление сужения или чрескожная транслюминальная ангиопластика (баллонный катетер, вводимый через кожу и надуваемый в артерии для сглаживания образования бляшек) обычно восстанавливает кровяное давление и уровень ренина в крови до нормального.

Опухоли


Об опухолях в целом рассказывается в статье Рак. В этом разделе кратко обсуждаются опухоли, свойственные выделительной системе, и их местные эффекты. В случае доброкачественных опухолей эти эффекты включают давление на местные структуры и препятствие для полых органов; со злокачественными опухолями необходимо добавить возможность местной инвазии и распространения через кровоток или лимфатические сосуды в другие органы (метастазы).

Карцинома


Самая распространенная опухоль почечного вещества - это карцинома, почечно-клеточный рак (ранее называемый гипернефромой), который представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из эпителиальных клеток (клеток покровов и слизистой оболочки тела). Ранее считалось, что он возникает из клеток коры надпочечников, лежащих в веществе почек. С тех пор это было опровергнуто. От 1 до 2 процентов всех опухолей представляют собой карциномы почек, и большинство пораженных людей находятся в возрасте от 40 до 60 лет. Опухоль может быть бессимптомной или может сначала проявляться в результате метастазов в легких, вызывающих срыгивание крови; или в костях, вызывая патологический перелом.

Гораздо чаще первым признаком опухоли является кровь в моче, которая может быть безболезненной или может вызвать колики мочеточника, если выделяются сгустки. Также может быть тупая боль в пояснице из-за растяжения капсулы почки. Опухоль может быть непосредственно пальпирована или обнаружена с помощью рентгеновских лучей или ультразвукового исследования. Возможно искажение силуэта почки округлой припухлостью; или почечная лоханка, видимая при введении контрастного вещества, может быть смещена или деформирована.

Менее распространенными первыми признаками карциномы почек являются неясная лихорадка или полицитемия (избыток эритроцитов в крови) из-за чрезмерной выработки эритропоэтина. Прямой визуальный осмотр мочевыводящих путей с помощью инструмента, называемого цистоскопом, может показать пораженную сторону, кровь поступает только из одного отверстия мочеточника. Поскольку это кровотечение также может быть вызвано опухолью почечной лоханки, обычно требуется обследование почечной лоханки. Иногда может потребоваться исследовательская операция; если обнаружена карцинома, почка должна быть удалена. Есть некоторые свидетельства того, что результаты хирургического вмешательства могут быть несколько улучшены с помощью лучевой терапии. Общий прогноз плохой, пятилетняя выживаемость не превышает 50 процентов. Однако это одна из форм злокачественной опухоли, при которой описана остановка или даже регресс.

Нефробластома (опухоль Вильмса)


Нефробластома - менее распространенная, но, тем не менее, важная опухоль в детском возрасте, при которой другие формы рака встречаются реже. Примерно половина случаев возникает в возрасте от двух до четырех лет, но опухоль может присутствовать даже при рождении. Ранняя диагностика, немедленное хирургическое вмешательство и химиотерапия - лучший способ излечения.

Другие опухоли


Помимо опухолей почечного вещества, почечную лоханку могут поражать папоротниковидные разрастания эпителия (папилломы). Доброкачественные опухоли вещества почек возникают, но редко; с другой стороны, кисты (аномальные мешочки, заполненные жидким или полутвердым веществом) почек относительно распространены, но не являются опухолями в строгом смысле слова, поскольку представляют собой пороки развития, вызванные неспособностью эмбриональных канальцев достичь надлежащего выхода.

В младенчестве возникает несколько форм кистозной болезни почек, большинство из которых приводит к летальному исходу. Возникают различные формы солитарной кисты, которые могут потребовать местного хирургического лечения, если они вызывают симптомы. Форма поликистозной (множественной кисты) почечной недостаточности, которая позволяет выжить во взрослой жизни, является семейным заболеванием, при котором несколько членов семьи не испытывают особых проблем до среднего возраста, но затем постепенно страдают от нарушения функции почек. Часто наблюдаются эпизоды крови в моче и мочевой инфекции, почки большие и нерегулярные. Могут присутствовать кисты других органов, например печени. Рентген показывает неравномерность почечной лоханки из-за давления кисты. Возможна пункция кисты, но результаты не обнадеживают; общее лечение - это лечение хронической почечной недостаточности, которое теперь может включать удаление почки и трансплантацию.

Препятствие оттоку мочи


Причины затруднения оттока мочи лежат в нижних отделах мочевыводящих путей и рассматриваются в следующем разделе; Здесь уместно рассмотреть влияние непроходимости мочевыводящих путей на почки (обструктивная нефропатия). Однако сначала следует отметить, что обструкции могут возникать на стыке почечной лоханки и мочеточника либо из-за неправильной работы гладкой мускулатуры, либо из-за давления аномального кровеносного сосуда, пересекающего таз; В таких случаях может помочь пластическая операция на почечной лоханке или разделение аномального сосуда. Возникает ли обструкция таким образом или ниже, это может привести к почечной боли, к отхождению нерегулярного количества мочи, когда обструкция является прерывистой, и к образованию в почках, когда обструкция сохраняется. По мере набухания почечной лоханки почечная ткань сжимается, что приводит к состоянию, называемому гидронефрозом, при котором сильно опухший мешок окружен простой коркой атрофированной почечной ткани. Обширный гидронефроз с незначительным оставшимся почечным веществом может указывать на удаление почки.

Почка может быть ранена, как правило, вместе с другими внутренностями; это может быть синяк; или он может даже разорваться при закрытых травмах. Поскольку в почки поступает примерно пятая часть крови, перекачиваемой сердцем, кровотечение может быть обильным как в мочу, так и в ткани и почки, образуя большую массу крови, называемую гематомой, и приводя к хирургическому шоку. Некоторое кровотечение может возникнуть после процедуры биопсии почек (взятия образца ткани почек для исследования), но при соблюдении надлежащих мер предосторожности это не является серьезным. В прошлом массивное облучение области почек приводило к хроническому поражению почек (лучевому нефриту), но при адекватных мерах предосторожности это уже не так.

Обычные признаки травматического повреждения почек - кровь в моче и образование нежной массы в пояснице с прогрессирующими признаками шока (бледность, потливость, падение артериального давления). Такие признаки требуют реанимации и хирургического вмешательства, если кровотечение продолжается. Хирургическое лечение может быть выполнено для остановки кровотечения путем закрытия разрыва. Если почка не может быть сохранена, ее необходимо удалить хирургическим путем. Аномальные одиночные почки не неизвестны, и такие почки более подвержены травмам из-за своего размера или положения. Удаление такой почки может привести только к смерти, если трансплантация невозможна.

Замена почечной функции


Нарушение жизненно важной функции в норме и по определению ведет к смерти; но в случае почек есть два метода замещения функции почек: трансплантация и диализ.

Трансплантация


В принципе, более простым из этих двух является трансплантация почки от донора, в идеале от однояйцевого близнеца. В статье рассматриваются иммунологические и хирургические проблемы трансплантологии. Здесь рассматривается только роль трансплантации почки в общем лечении почечной недостаточности. Вопрос о трансплантате не возникает в большинстве случаев острой почечной недостаточности, когда потеря функции в значительной степени поддается восстановлению; а при хронической почечной недостаточности она возникает только тогда, когда остаточная функция почек едва достаточна для поддержания жизни.

Диализ


Трансплантация и диализ являются взаимодополняющими, а не конкурирующими методами. Диализ используется, когда пациент ожидает трансплантации и во время эпизодов олигурии или угрозы отторжения, в то время как, с другой стороны, пациентам, которые считают диализ психологическим бременем, может быть предложена трансплантация. Помимо дополнительной роли в программе трансплантации, диализ можно использовать независимо для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью; и его можно использовать для сохранения жизни при острой почечной недостаточности и при остром отравлении, чтобы дать больше времени на выздоровление.

Пациент проходит лечение диализом.
В настоящее время используются два основных метода диализа. При перитонеальном диализе собственная брюшная полость пациента используется в качестве емкости для жидкости; жидкость втекают, дают ей достичь равновесия и удаляют, забирая с собой мочевину и другие отходы. Этот способ оказался подходящим для краткосрочного лечения острой почечной недостаточности, особенно у младенцев, и может использоваться для лечения лиц с хронической необратимой почечной недостаточностью. Новые методы позволили многим пациентам самостоятельно проводить перитонеальный диализ в течение ограниченных периодов времени.

Гемодиализ (фильтрация крови через полупроницаемые мембраны) также использовался при лечении острой почечной недостаточности, так как этот метод - искусственная почка - был изобретен в 1940-х годах; но при хроническом использовании проблема заключалась в многократном доступе к артериальному кровотоку. Это было в значительной степени решено путем введения постоянного шунта между артерией и веной (артериовенозная фистула), с помощью которого подходящая вена, обычно в руке, соединяется непосредственно с соседней артерией.

Вена становится растянутой, и ее можно повторно проколоть, чтобы получить доступ к крови, которая затем может быть отведена через «искусственную почку» при необходимости. В исходной искусственной почке кровь пациента прокачивалась через целлофановую трубку, погруженную в большую ванну с физиологической жидкостью (раствор с таким же осмотическим давлением, что и кровь); в некоторых более поздних моделях потоки крови и диализирующей жидкости заставляют течь в противоположных направлениях, разделенных пластиковыми листами. Это введение принципа «противотока» позволило уменьшить размер устройства, и теперь доступны одноразовые версии обеих схем. Некоторым пациентам, находящимся на периодическом гемодиализе, удается сохранить жизнь почти 20 лет. В большинстве случаев длительный гемодиализ по-прежнему проводится в больницах или специальных центрах; но некоторые пациенты, использующие автоматическое оборудование, были успешно обучены выполнять процедуру у себя дома.

Заболевания и расстройства мочевыводящих путей


Закупорка мочевыводящих путей


Хотя существует вероятность закупорки мочевыводящих путей большой массой (опухолью, камнем или инородным телом), лежащей в мочевом пузыре, трубчатые части пути (уретра и мочеточники) гораздо более уязвимы для обструкции. Уретра может быть закупорена камнями (камнями), образовавшимися в мочевом пузыре или почках; фиброзным сокращением стенки уретры (стриктура уретры); и врожденным клапаном или диафрагмой (мембранозная деформация). Хотя простата не является частью выводного тракта, она расположена близко к шейке мочевого пузыря, и у пожилых мужчин она является важной причиной непроходимости; фиброзное заболевание шейки мочевого пузыря также может вызвать непроходимость. Мочеточники также могут быть закупорены камнями и стриктурами (сужением); фиброзом - рубцеванием - окружающих тканей (забрюшинный фиброз); и опухолью, хотя это с большей вероятностью приведет к появлению крови в моче (гематурии).

Мочевые камни сильно различаются по размеру. В основном они содержат фосфат кальция, оксалат кальция, мочевую кислоту или цистин. Предрасполагающие факторы включают инфекцию, высокую скорость выведения кальция, низкую скорость образования мочи и различные нарушения обмена веществ, особенно подагру. Они могут вызывать проблемы из-за своего размера или попадания в мочеточник или уретру, вызывая колики, гематурию и, в случае закупорки, обструктивную болезнь почек. Прямое лечение камней - хирургическое, но иногда камень может быть фрагментирован на месте с помощью литотриптора. Больному необходимо общее обследование для выявления любой первопричины (например, функционирующая опухоль паращитовидной железы, которая вызывает чрезмерное выведение кальция).

По крайней мере, в прошлом частой причиной стриктуры уретры была гонорея, при которой за воспалением уретры следовали рубцы и стриктуры. Также может возникнуть ушиб уретры инструментами во время лечения. У пострадавшего все больше затрудняется мочеиспускание, и мочевой пузырь расширяется. Лечение может быть либо повторным расширением стриктуры, либо хирургическим вмешательством.

Травма


Помимо уретры, мочевыводящие пути могут быть повреждены только при обширной общей травме или случайной перевязке (перевязке) мочеточников во время операции на органах малого таза. Однако уретра может быть разорвана в результате удара или падения на промежность (промежность). При отсутствии внешней раны о повреждении свидетельствует появление опухоли, содержащей кровь и мочу, невозможность мочеиспускания и кровотечение из уретры. Пациент испытывает шок и срочно нуждается в хирургическом лечении уретры и дренировании потенциально инфицированной опухоли.

Опухоль


О возникновении папилломатозных опухолей почечной лоханки уже говорилось. Подобные опухоли в нижних отделах мочевыводящих путей вызывают безболезненную гематурию. У рабочих, работающих с химическими веществами нафтиламин и бензидин, часто возникают опухоли мочевого пузыря, часто множественные и рецидивирующие. Кровь в моче - самый частый симптом, но раздражение мочевого пузыря с затруднением мочеиспускания появляется позже. Удаление, когда это практически возможно, или разрушение диатермией являются нормальным лечением.

Инфекция мочевыводящих путей


Инфекция мочевыводящих путей - частая и важная причина как легких, так и серьезных заболеваний. С одной стороны, приступ цистита - воспаление мочевого пузыря - может вызвать лишь незначительный дискомфорт; с другой стороны, однажды установленная инфекция может вызывать дискомфорт на всю жизнь, может практически не поддаваться лечению и может значительно сократить саму жизнь. Инфекция может происходить от самых разных организмов, но наиболее распространены те, которые обычно обитают в кишечнике, где они относительно безвредны и становятся причиной заболевания только тогда, когда попадают в уязвимые ткани.

Из-за короткой женской уретры инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и возникают особенно во время беременности, когда может наблюдаться частичный застой мочи из-за давления на мочевыводящие пути. В более позднем возрасте, по мере того как заболевание предстательной железы становится более распространенным, инфекции мочевыводящих путей становятся более серьезной проблемой для мужчин. Другой уязвимый период - младенчество, когда использование подгузников, вероятно, способствует проникновению организмов в уретру. Введение катетера в мочевой пузырь может быть необходимо для снятия обструкции уретры, но, поскольку процедура всегда сопряжена с риском занесения инфекции, ее не следует предпринимать легкомысленно.

При всех формах мочевой инфекции моча может быть мутной и содержать больше аммиака, чем обычно. Мочеиспускание имеет тенденцию быть болезненным при воспалении уретры и одновременно болезненным и частым, если воспаление затрагивает мочевой пузырь. Инфекция мочевого пузыря также может вызвать жар, тупую боль в нижней части живота и рвоту. Если инфекция достигает почек, симптомы становятся еще более серьезными, и появляется боль в пояснице с одной или обеих сторон, а иногда и высокая температура.

Инфекцию мочевыводящих путей обычно можно диагностировать на основании симптомов и лабораторного исследования мочи. Лечение обычно заключается в применении сульфаниламидов или антибиотиков широкого спектра действия. Степень, в которой повторная или рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей может привести к хроническому пиелонефриту (воспалению почек и слизистой оболочки почечной лоханки) и почечной недостаточности, остается спорным вопросом. Принято считать, что при наличии препятствия оттоку мочи мочевая инфекция может подниматься по мочевыводящим путям и вызывать трудноизлечимую инфекцию в почечной лоханке и ткани почек.

Инфекцию редко удается ликвидировать с помощью антибиотиков до тех пор, пока непроходимость не будет устранена или устранена. Хотя у многих пациентов наблюдаются признаки прогрессирующего поражения почек, у них стерильная моча и отсутствуют признаки инфекции. Однако исследования, включая прямое гистологическое исследование почек, показывают, что в течение многих лет хроническое воспаление присутствует в почечных канальцах и между ними (интерстициальный нефрит). Некоторые из этих пациентов допускают чрезмерное и длительное употребление нестероидных анальгетиков, таких как фенацетин.

В других случаях инфекция мочевыводящих путей и повреждение почек начались в младенчестве, что может быть вызвано срыгиванием мочи в мочеточник и лоханку в результате несостоятельности мочеточниково-пузырного клапана (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Этот процесс не только повреждает почки непосредственно в раннем возрасте, но и способствует развитию инфекции, а в более позднем возрасте приводит к развитию почек, искаженных фиброзом и рубцовой тканью. В любом случае пиелонефрит и гломерулонефрит на сегодняшний день являются двумя наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности, достаточно серьезной, чтобы потребовать диализа или трансплантации почки.

Как и другие ткани, выделительная система может быть вовлечена в туберкулезную инфекцию. В настоящее время это происходит относительно редко, и, когда это происходит, часто можно лечить с помощью общей химиотерапии, соответствующей туберкулезной инфекции. Туберкулез почек на поздней стадии, требующий удаления почки, возникает редко.

Почечные нарушения при беременности


Беременная женщина особенно подвержена двум заболеваниям почек: острой инфекции мочевыводящих путей и преэклампсии. Острая инфекция мочевыводящих путей, как обсуждалось выше, является наиболее частым осложнением беременности; хотя он вызывает сильный дискомфорт и стресс, он не влияет на смертность ни матери, ни плода.

Хотя повышение артериального давления может сопровождать наступление беременности, рост артериального давления в последние три месяца беременности особенно опасен и предвещает начало состояния, известного как преэклампсия; это особенно часто случается при первой беременности. Помимо высокого кровяного давления, наблюдается быстрое увеличение веса, задержка жидкости и протеинурия. Это состояние было описано как «болезнь теорий», потому что его причина остается неясной. Однако его развитие, безусловно, связано с наличием плаценты и плода в матке (матке). Кажется вероятным, что исходным событием является недостаточный приток крови к матке, что, в свою очередь, приводит к ишемии плаценты; то есть части плацентарной ткани подвергаются дегенерации или отмирают.

Это, в свою очередь, высвобождает в кровоток вещества, которые увеличивают тенденцию к свертыванию крови в почечных капиллярах и мелких кровеносных сосудах в других частях тела. Затем следует почечная недостаточность и поражение других органов, и артериальная гипертензия становится более серьезной. Если заболевание не лечить, следуют генерализованные припадки и судороги (эклампсия). Эклампсия - серьезное заболевание, сопровождающееся высокой внутриутробной и материнской смертностью. Он не развивается, если преэклампсия лечится на достаточно ранней стадии. Гипертонию необходимо контролировать с помощью лекарственной терапии, и желательно, чтобы ребенок родился за несколько недель до полного срока.

Похожие новости


Здоровая беременность

Женское тело при беременности сильно меняется. Женщины подвергаются многим физическим изменениям во время беременности из-за гормонального всплеска. Когда плод растет и развивается, происходит несколько анатомических изменений с женским телом.

Сайт для беременных

Бесплодие и беременность - это сложные процессы, которые зависят от ряда факторов. Диагноз бесплодия это еще не конец!

Искусственное оплодотворение (ЭКО) – это второй шанс иметь ребенка.

Ваши недели беременности