​Ежедневные пероральные добавки железа во время беременности

Читать ​Ежедневные пероральные добавки железа во время беременности

Почему нужны ежедневные пероральные добавки железа во время беременности?

Добавки железа и фолиевой кислоты были предпочтительным вмешательством для улучшения запасов железа и предотвращения анемии среди беременных женщин, и это может также улучшить другие результаты в отношении матери и родов.

Цели

Оценить влияние ежедневных пероральных добавок железа для беременных, отдельно или в сочетании с фолиевой кислотой, или с другими витаминами и минералами в качестве меры общественного здравоохранения.

Основные результаты

Мы включили 60 испытаний. Сорок три испытания, в которых участвовало более 27 402 женщин, предоставили данные и сравнили эффекты ежедневных пероральных добавок, содержащих железо, без железа или плацебо.

В целом, женщины, принимающие добавки железа, имели меньшую вероятность рождения новорожденных с низким весом (менее 2500 г) по сравнению с контрольной группой (8,4% против 10,2%, средний коэффициент риска (ОР) 0,81; доверительный интервал 95% (ДИ) от 0,68 до 0,97, 11 испытаний). (8480 женщин), а средний вес при рождении был на 30,81 г больше у тех детей, чьи матери получали железо во время беременности (средняя разница (MD) 30,81; 95% ДИ от 5,94 до 55,68, 14 испытаний, 9385 женщин). Превентивные добавки железа снизили риск развития материнской анемии в срок на 70% (ОР 0,30; 95% ДИ от 0,19 до 0,46, 14 испытаний, 2199 женщин) и дефицит железа в срок до 57% (ОР 0,43; 95% ДИ от 0,27 до 0,66, семь испытаний, 1256 женщин). Хотя разница между группами не достигла статистической значимости, женщины, получавшие добавки железа, с большей вероятностью, чем контрольные, сообщали о побочных эффектах (25,3% против 9,91%) (ОР 2,36; 95% ДИ от 0,96 до 5,82, 11 испытаний, 4418 женщин), особенно в дозах 60 мг элементарного железа или выше.

Женщины, получающие железо, в среднем имели более высокую концентрацию гемоглобина (Hb) в срок и в послеродовом периоде, но имели повышенный риск концентрации Hb более 130 г / л во время беременности и в срок. Двадцать три исследования были проведены в странах, в которых в 2011 году в некоторых районах страны был некоторый риск заболевания малярией. В некоторых из этих стран / территорий малярия присутствует только в определенных районах или на определенной высоте. Только два из них сообщили о результатах малярии. Нет никаких доказательств того, что добавки железа усиливают плацентарную малярию. По некоторым результатам гетерогенность была выше, чем 50%.

Авторские выводы

Пренатальные добавки с ежедневным приемом железа эффективны для снижения риска низкого веса при рождении и предотвращения материнской анемии и дефицита железа во время беременности. Связанные с этим побочные эффекты со стороны матери и особенно высокие концентрации Hb во время беременности в используемых в настоящее время дозах указывают на необходимость обновления рекомендаций по дозам и схемам для регулярного приема железа.

Описание состояния

Считается, что дефицит железа является наиболее распространенным недостатком питательных веществ среди беременных женщин (WHO 1992). Дефицит железа связан с недостаточным поступлением железа в клетки после истощения резервов организма. Его основными причинами являются диета с низким содержанием усвояемого железа, повышенная потребность в железе (например, во время беременности), не покрываемая диетой, потеря железа из-за паразитарных инфекций, особенно анкилостома, и других кровопотерь (Crompton 2002; INACG 2002a) , Хронический дефицит железа часто превращается в железодефицитную анемию. Хотя дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии, другие причины, такие как острые и хронические инфекции, вызывают воспаление; дефицит фолата и витаминов В2, В12, А и С; и генетически наследуемые признаки, такие как талассемия и дрепаноцитоз (серповидноклеточная анемия), могут быть независимыми или навязанными причинными факторами (WHO 2001; WHO 2012a). Согласно последней оценке, распространенность анемии среди беременных женщин в мире составляет 41,8% (WHO / CDC 2008).

Диагностика дефицита железа и анемии во время беременности

Анемия во время беременности диагностируется, если концентрация гемоглобина (Hb) у женщины ниже 110 г / л на уровне моря, хотя признается, что во втором триместре концентрации Hb естественным образом снижаются примерно на 5 г / л (WHO 2011a). Хотя Hb и, реже, гематокритные тесты используются для скрининга на дефицит железа, низкие значения Hb или гематокрит не являются специфическими для дефицита железа.

Дефицит железа в небеременных популяциях можно довольно точно измерить с помощью лабораторных тестов, таких как сывороточный ферритин, сывороточное железо, трансферрин, насыщение трансферрина и рецепторы трансферрина. Однако эти тесты часто не всегда доступны, и их результаты могут иметь ограниченную ценность в некоторых ситуациях, где широко распространены различные инфекции (например, малярия, ВИЧ / СПИД, вагиноз). Кроме того, результаты этих тестов не тесно связаны друг с другом, потому что каждый из них отражает различные аспекты метаболизма железа. Например, концентрация ферритина в сыворотке крови является показателем запасов железа.

Однако во время беременности уровни ферритина в сыворотке, а также уровень железа в костном мозге падают даже у женщин, которые ежедневно принимают добавки с высоким содержанием железа, что ставит под сомнение их истинное значение во время беременности и предполагает необходимость пересмотра предельных значений ( Puolakka 1980; Romslo 1983; Svanberg 1975). В настоящее время концентрация сывороточного ферритина менее 15 мкг / л у здоровых взрослых является допустимым сокращением запасов истощенного железа даже среди беременных женщин (WHO 2011b). Интересно, что надир материнского сывороточного ферритина происходит к 28 неделе, прежде чем, как считается, повышается потребность в железе, снижение лишь частично объясняется нормальным увеличением объема плазмы, которое происходит во время беременности.

Отношение сывороточных рецепторов трансферрина к сывороточному ферритину было предложено в качестве хорошего показателя питания железом у беременных и небеременных женщин. Данные Национального обследования здоровья и питания США (NHANES) в 1999-2006 гг. По 1171 беременным женщинам с использованием этого составного показателя показали, что у беременных женщин в первом триместре было самое высокое среднее содержание железа в организме по сравнению с беременными женщинами во втором триместре беременности. или третий триместр, и что распространенность дефицита железа у беременных увеличилась с триместром (Mei 2011). Однако отсутствие стандартного метода анализа растворимых рецепторов трансферрина (sTfR) и стандартного эталонного материала ограничивают использование и сопоставимость этого показателя с другими исследованиями. По-прежнему существует необходимость в улучшении определения распределения рецепторов трансферрина в сыворотке крови во время беременности в популяциях с различным статусом железа (Nair 2004) в различных средах.

После рассмотрения всех этих показателей техническая консультация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по оценке состояния железа на уровне населения пришла к выводу, что Hb и ферритин являются наиболее эффективной комбинацией показателей для мониторинга изменений в статус железа у населения как следствие приема препаратов железа. К сожалению, были включены только два из очень разнообразных исследований беременных женщин, и только одно из них продемонстрировало изменения с добавками железа. Использование нескольких показателей (Hb, ферритин и sTfR) полезно для популяционной оценки железодефицитной анемии, когда это возможно.

Низкие и высокие концентрации Hb, состояние железа и исходы беременности

Последствия железодефицитной анемии являются серьезными и могут включать снижение интеллектуальных и продуктивных способностей (Hunt 2002) и, возможно, повышение подверженности инфекциям (Oppenheimer 2001). Самые низкие показатели низкого веса при рождении и преждевременных родов, по-видимому, имеют место, когда уровни Hb у матери находятся между 95 и 105 г / л во втором триместре беременности (Murphy 1986; Steer 2000) и между 95 и 125 г Hb / л в срок ( Hytten 1964; Hytten 1971). Тем не менее, результаты нескольких исследований показывают, что краткосрочные уровни Hb ниже 95 г / л или даже ниже 110 г / л могут быть связаны с низким весом при рождении, более тяжелыми плацентами и повышенной частотой преждевременных родов (Garn 1981; Godfrey 1991; Kim 1992 ; Klebanoff 1989; Klebanoff 1991; Murphy 1986).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что уровень гемоглобина у матери ниже 95 г / л до или во втором триместре беременности связан с повышенным риском рождения ребенка с низким весом при рождении и преждевременными родами. Во время беременности низкий уровень гемоглобина, указывающий на умеренную (от 70 до 90 г / л) или тяжелую (менее 70 г / л) анемию, связан с повышенным риском материнской и детской смертности и инфекционных заболеваний. Благоприятные исходы беременности встречаются на 30–45% реже у анемичных матерей, и было подсчитано, что у их детей меньше половины нормальных запасов железа.

К сожалению, время между рождением и пережатием пуповины не учитывалось в оценках влияния состояния железа и анемии у матери на запасы железа у младенца, хотя было показано, что позднее пережатие пуповины (от одной до трех минут) значительно улучшает их (Chaparro 2006; Chaparro 2007; Grajeda 1997; McDonald 2008; Mercer 2001; Van Rheenen 2004) и рекомендуется для предотвращения послеродового кровотечения у матери (WHO 2012b). Дефицит железа может отрицательно влиять на когнитивные функции, развитие и физический рост младенцев (WHO 2001) даже в долгосрочной перспективе (Lozoff 2006). Было показано, что умеренный или тяжелый дефицит железа в младенческом возрасте имеет необратимые когнитивные эффекты (Gleason 2007).

Исследования на животных моделях показывают, что страдающая анемией во внутриутробном периоде может привести к хроническим хроническим заболеваниям, таким как гипертония, как части явления, известного как программирование плода (Andersen 2006).
Уровни гемоглобина, превышающие 130 г / л на уровне моря, также были связаны с отрицательными исходами беременности (Hytten 1964; Hytten 1971; Murphy 1986; Scholl 1997; Steer 2000). Крупные эпидемиологические ретроспективные исследования (Murphy 1986; Steer 2000; Xiong 2000) и одно проспективное исследование в Китае (Zhou 1998) показали, что как низкие, так и высокие пренатальные концентрации Hb связаны с повышенным риском преждевременных родов и низкой массой тела при рождении.

Фактически частота этих негативных последствий резко возрастает, когда уровень гемоглобина у женщин на уровне моря ниже 95–105 г / л в любой момент беременности или выше 130–135 г / л после середины беременности. Рандомизированное клиническое исследование в Мексике показало, что связь между внутриутробным ежедневным приемом железосодержащих добавок в рекомендуемых дозах связана с высокими концентрациями Hb и риском как при низкой массе тела при рождении, так и при преждевременных родах (Casanueva 2003a). Исследование (Ziaei 2007) также показало, что женщины, у которых концентрация Hb на гестационных неделях с 32 по 36 была выше 132 г / л, имели детей с более низким весом при рождении и более высоким кровяным давлением, чем женщины с более низкими концентрациями Hb.

К сожалению, все женщины, считающиеся анемичными, были исключены из исследования. Наблюдательные исследования показали, что среди беременных, получающих железо, и особенно среди тех, у кого анемия наблюдается на ранних сроках беременности, снижение уровней Hb и / или ферритина во втором и третьем триместрах и общие высокие уровни ферритина во время беременности не обусловлены инфекции, связаны с неблагоприятными исходами беременности. Однако, когда контролируются некоторые мешающие факторы, связь между высокими концентрациями ферритина в сыворотке и риском преждевременных родов была незначительной (Scholl 1998; Scholl 2000; Scholl 2005).

Связь между дефицитом железа без анемии и неблагоприятными перинатальными исходами менее ясна, хотя некоторые исследования показали, что дефицит железа связан с недостаточным увеличением веса во время беременности, снижением защиты от инфекций, преждевременных родов и низким весом при рождении (Garn 1981; Kandoi 1991; Prema 1982 ; Scholl 1992).

Описание вмешательства

Институт медицины рекомендует женщинам потреблять 27 мг железа в день во время беременности (IOM 2001). Большинству женщин требуется дополнительное количество железа, а также достаточное количество запасов железа для предотвращения дефицита железа (Bothwell 2000), и поэтому прямое добавление железа для беременных женщин широко используется в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода в качестве меры по предотвращению и коррекции дефицита железа. и анемия во время беременности. Было рекомендовано, чтобы добавки железа также содержали фолиевую кислоту, незаменимый витамин B, из-за повышенных требований беременности, из-за быстро делящихся клеток в зародыше и повышенной потери мочи. Другие витамины и минералы, для которых документированы недостатки, и когда потребности во время беременности выше, это может оправдать их добавление в формулу добавки, хотя это постоянная область противоречий, особенно с различными выводами о пользе для матери и младенца из различных обзоров.

Международные организации выступают за регулярное добавление железа и фолиевой кислоты для каждой беременной женщины в районах, где анемия широко распространена (Beard 2000; Villar 1997). В то время как добавки железа с или без фолиевой кислоты использовались в различных дозах и режимах, некоторые текущие рекомендации для беременных женщин включают предоставление стандартной суточной дозы 60 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты, начиная как можно скорее. после начала беременности - не позднее третьего месяца - и продолжается до конца беременности. Если во время беременности эта продолжительность вмешательства в шесть месяцев не может быть достигнута, рекомендуется либо продолжение приема добавок в послеродовом периоде, либо увеличение дозы до 120 мг элементарного железа в день во время беременности (WHO 2006). Кроме того, если распространенность дефицита железа в стране высока или беременные женщины страдают анемией (INACG 1998), указывается доза 120 мг элементарного железа. Согласно последним данным национальных обследований из 46 стран, проведенных в период с 2003 по 2009 годы, от 52% до 75% матерей получали таблетки железа во время беременности и продолжительность приема добавок обычно была короткой.

Доза 60 мг элементарного железа была впервые установлена в 1959 году и основывалась на оценочных потребностях в железе у женщин во время беременности (WHO 1959). Эта же доза была подтверждена последующими консультациями экспертов (INACG 1998; WHO 1968; WHO 2001). Использование фолиевой кислоты во время беременности впервые было предложено в 1967 году во время технической консультации в Женеве, Швейцария. Считалось, что доза 300 мкг (0,3 мг) фолиевой кислоты в день на протяжении всей беременности поможет предотвратить мегалобластную анемию, которая связана с дефицитом фолата (WHO 2012a). Эта консультация была созвана через три года после начала всемирного многостранового совместного исследования в Индии, Израиле, Мексике, Польше, Южной Африке, Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах Америки и Венесуэле (WHO 1968). Рекомендуемая дополнительная доза увеличилась до 400 мкг (0,4 мг) в день в 1998 году после того, как различные исследования подтвердили ее периконцептуальное использование для профилактики дефектов нервной трубки (INACG 1998). В то время было признано, что основанием для обеспечения добавок фолиевой кислоты после первого триместра беременности будет не предотвращение врожденных аномалий, а то, что суточная доза 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты обеспечит безопасное и здоровое потребление для женщин во время беременности и кормления грудью, хотя, вероятно, больше, чем фактически требовалось для получения оптимального ответа на Hb у беременных женщин (INACG 1998).

Допустимый верхний уровень потребления железа был установлен на основе желудочно-кишечных побочных эффектов, связанных с высоким уровнем железа, потребляемого натощак. Железо может вызывать прямую эрозию и раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вызывать окислительное повреждение липидных мембран, белков или ДНК, может стимулировать воспаление или, как важное питательное вещество, оплодотворять рост патогенов. Высокие дозы железа обычно связаны с запором и другими желудочно-кишечными эффектами, включая тошноту, рвоту и диарею, частота и тяжесть которых варьируют в зависимости от количества элементарного железа, выделяющегося в желудке. Институт медицины установил допустимый верхний предел содержания железа во время беременности, равный 45 мг / день железа, дневная доза значительно ниже международных рекомендаций (IOM 2001), хотя используемая методология и предположения были сомнительными (Schümann 2007). В большинстве промышленно развитых стран решение назначать или рекомендовать дородовое железо с добавками фолиевой кислоты женщинам во время беременности принимается медицинским персоналом и основывается на индивидуальном состоянии матери. В Соединенных Штатах добавление железа в качестве первичного профилактического вмешательства включает меньшие суточные дозы железа (то есть 30 мг / день), но для лечения анемии рекомендуются терапевтические дозы до 120 мг элементарного железа в день (CDC 1998).

Эффективность различных видов лечения железом

Несколько исследований показали, что добавки железа с фолиевой кислотой или без нее во время беременности помогают покрыть разрыв в потреблении железа и приводят к значительному снижению риска развития анемии у женщин на поздних сроках беременности, при родах и через шесть недель после родов. Тем не менее, общее воздействие вмешательств с добавками железа в полевых условиях было ограниченным, и эффективность этих вмешательств была поставлена под сомнение (Beaton 1999). Ограниченный успех объясняется неадекватной инфраструктурой и плохим соблюдением (Mora 2002), хотя в немногих исследованиях эти проблемы были адекватно оценены. Эффективность приема препаратов железа для беременных женщин оценивалась в основном с точки зрения улучшения концентрации Hb, а не улучшения здоровья матери или ребенка (Beaton 2000). Эта узкая область, возможно, была важным упущением в большинстве исследований, посвященных эффективности, действенности и безопасности железа и железа с добавками фолиевой кислоты во время беременности.

Еще одно важное соображение возникает при предоставлении женщинам железосодержащих добавок - это наличие малярии. Приблизительно 40% населения мира подвержено воздействию паразита, и оно является эндемическим заболеванием в более чем 100 странах. Из всех осложнений, связанных с этим заболеванием, анемия является наиболее распространенной и вызывает наибольшее количество смертей, связанных с малярией. Малярия у беременных женщин повышает риск материнской смерти, выкидыша, мертворождения и низкого веса при рождении с сопутствующим риском неонатальной смерти (WHO 2010; WHO 2011c). Обеспечение железом в районах, эндемичных по малярии, является давним противоречием из-за опасений, что терапия железом может усугубить инфекции, в частности малярию в детском возрасте (Oppenheimer 2001).

Хотя механизмы, с помощью которых дополнительное железо может принести пользу паразиту, далеко не ясны, возможно, что добавка с более низкими дозами может быть эффективным вмешательством для предотвращения анемии и улучшения лечения малярии в эндемичных районах малярии, поскольку у паразита доступно меньше железа. Потенциальное взаимодействие между вмешательством малярии и вмешательством железа во время беременности не было хорошо изучено. Превентивное профилактическое лечение от малярии (IPT) рекомендуется беременным женщинам в районах с высокой степенью передачи, которые особенно уязвимы для заражения малярией или страдают от ее последствий. В общей сложности 35 из 45 стран Африки к югу от Сахары приняли IPT для беременных женщин в качестве национальной политики к концу 2008 г.

В этом обзоре обновляется ранее опубликованный Кокрановский обзор по добавкам железа и железа + фолиевой кислоты (Peña-Rosas 2009), в котором четко показаны улучшения биохимических и гематологических параметров, а также оцениваются вопросы, связанные с дозой и составом, а также потенциальными преимуществами и опасностями. ежедневного приема железа в качестве профилактического вмешательства для женщин во время беременности.

Эффективность различных видов лечения железом при анемии среди беременных женщин в клинической практике (Reveiz 2011) и последствия приема препаратов железа и витамина А во время беременности (Van den Broek 2010) освещены в других Кокрановских обзорах. Запланированный обзор оценит эффективность пероральных добавок фолиевой кислоты во время беременности по гематологическим и биохимическим показателям во время беременности и по результатам беременности (Haider 2008). Эффекты и безопасность периконцепционных добавок фолиевой кислоты для предотвращения врожденных дефектов (De Regil 2010) и эффекты нескольких витаминов и минеральных добавок во время беременности также были рассмотрены в другом месте (Haider 2006). В отдельном обзоре рассматривается эффективность периодических приемов препаратов железа и фолиевой кислоты для женщин во время беременности (Pena-Rosas 2012).

Слово от For-pregnant.ru

Добавки снижают риск материнской анемии и дефицита железа во время беременности, но положительный эффект на другие исходы у матери и ребенка менее очевиден. Реализация рекомендаций по добавкам железа может привести к неоднородным результатам в зависимости от фонового риска среди населения в отношении низкого веса при рождении и анемии, а также от уровня приверженности вмешательству.

Дата публикации:

Информация

Уведомление!
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 30 дней со дня публикации.