Инсульт во время беременности

Читать Инсульт во время беременности Уникальность данного текста 100.00%
Инсульт во время беременности создает проблемы для реабилитационной команды. 10-летний обзор записей одной больницы выявил пять беременностей, осложненных инсультом. Средний возраст составлял 29 лет (диапазон от 21 до 35 лет). Цереброваскулярные несчастные случаи, связанные с беременностью, могут быть вызваны многими причинами: внутричерепное кровоизлияние из-за артериовенозной мальформации или аневризмы, окклюзия артерий из-за тромбоза или эмболии, венозный тромбоз и васкулит, представляющие более распространенную этиологию. Три инсульта в этом исследовании были вызваны внутричерепным кровоизлиянием, а два - тромбозом, вторичным по отношению к васкулиту ЦНС. Представлены два тематических исследования и обзор литературы. Инсульт во время беременности представляет собой акушерскую ситуацию высокого риска, которая может осложнить процесс реабилитации.

Инсульт и беременность: клиническая картина, оценка, лечение и эпидемиология

Инсульт является неврологическим заболеванием, которое несет риск заболеваемости и смертности. Недавние исследования показали, что заболеваемость инсультом, хотя и редко, увеличивается у беременных женщин. В этом обзоре рассматриваются инсульт и другие васкулопатии у беременных и женщин после родов. Представлено обсуждение симптомов и клинических проявлений инсульта, а также актуальное руководство по лечению инсульта при беременности. Наконец, приведены данные, иллюстрирующие недавнее увеличение числа случаев инсульта.

Ключевые слова: инсульт, беременность, послеродовой период, васкулопатия, тромбоз мозгового синуса, внутримозговое кровоизлияние

Инсульт во время беременности и в послеродовом периоде

Церебральный инсульт является неотложной неврологической ситуацией и основной причиной инвалидности и смертности женщин. Термин «инсульт» используется для обозначения повреждения мозга, вызванного сосудистой этиологией. По определению, ишемический инсульт происходит, когда нарушается кровоснабжение мозга и отмирает ткань. Причины ишемического инсульта включают атеросклеротические заболевания, эмболии, тромбы и гипотонию. Геморрагический инсульт возникает при разрыве кровеносных сосудов и повреждении тканей в результате распространения крови в паренхиму головного мозга. Факторы, способствующие геморрагическому инсульту, включают гипертонию, аневризмы и артерио-венозные мальформации. Повышение внутричерепного давления из-за отека и кровоизлияния также способствует повреждению тканей.

Как и ожидалось, симптомы инсульта зависят от части мозга, пострадавшей от оскорбления. Могут возникнуть слабость, онемение, нарушения зрения и речи. Кроме того, изменения в психическом статусе могут сигнализировать как об ишемическом, так и геморрагическом инфарктах. Хотя общее число инсультов у женщин детородного возраста низкое, беременные женщины и женщины в послеродовом периоде подвергаются повышенному риску из-за ряда различных факторов, которые изменяют сердечно-сосудистую гемодинамику и механизмы свертывания.

Ишемические инсульты у беременных

Подобно небеременным женщинам и мужчинам, подавляющее большинство инсультов у беременных объясняется артериальной окклюзией от тромбоэмболии артерии к артерии, эмболии сердца и внутричерепного или внечерепного атеротромбоза. Расслоение шейной артерии сонной или позвоночной артерий может привести к ишемическому инфаркту и может произойти во время беременности. Ишемический церебральный инфаркт является наиболее распространенной этиологией инсульта у пожилых женщин и мужчин и составляет приблизительно 80% всех инсультов. Как и ожидалось, ишемические инфаркты, вызванные любой из обсуждаемых этиологий, обычно имеют очаговые неврологические нарушения, такие как слабость, сенсорные изменения и / или аномалии черепных нервов. Симптомы, которые исчезают в течение 24 часов, классифицируются как транзиторная ишемическая атака или ТИА. TIAs клинически важны, так как 15% инсультов предшествует TIA.

Церебральный венозный тромбоз

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) также является значительной причиной инсульта во время беременности, в основном из-за гиперкоагуляции, такой как венозный стаз. CVT - это диагноз, который нельзя пропустить, так как он может привести как к венозным ишемическим, так и к геморрагическим инфарктам. Кровоизлияние возникает из-за венозного скопления в результате обратного кровотока из окклюзии большого синуса. CVT часто представляет собой сильную головную боль с симптомами повышенного внутричерепного давления, такими как тошнота и рвота. Часто на физикальном экзамене присутствует папиллома. Стандартное лечение сердечно-сосудистых заболеваний - антикоагуляция, которая может быть трудной проблемой, когда есть геморрагическая конверсия венозного инфаркта. Существуют варианты вмешательства, такие как механическая тромбэктомия, которые могут представлять значительный риск, но часто используются в условиях тяжелых геморрагических инфарктов.

Диагностика

Диагностика артериальных и венозных инфарктов производится на основании клинических признаков и рентгенологических нарушений. Вопрос о проведении рентгенографической визуализации часто оказывает значительное влияние на ум клинициста из-за опасений воздействия на развивающийся плод радиации и / или магнитных полей. Однако при компьютерной томографии материнской головы облучение плода особенно низкое (4). В большинстве случаев беременным женщинам следует проводить инсульт, включая первичную КТ головы, чтобы исключить возможность геморрагического инфаркта. МРТ головного мозга без контраста проводится, поскольку гадолиний, как известно, проникает через плаценту, хотя воздействие на плаценту неизвестно. МРТ головного мозга используется для определения местоположения и степени инсульта и предоставляет данные об остроте и, иногда, этиологии инфаркта. Эмболические инфаркты демонстрируют множественные очаги, которые могут быть локализованы на одной сосудистой территории, как при эмболе от артерии к артерии из сонной или позвоночной линии. Или, если инфаркты расположены более чем на одной сосудистой территории (передние и задние сосуды) и имеют разный возраст, наиболее вероятным может быть кардиоэмболический источник. Определенные последовательности МРТ помогают в оценке времени ишемии, такие как взвешенные по диффузии изображения (DWI). В течение нескольких минут после инфаркта диффузия воды в пораженных областях мозга ограничивается, что видно как гиперинтенсивные области на DWI. Это используется для дифференциации недавно перенесенных инфарктных областей головного мозга от зон отдаленного инфаркта и оказывается ценным ресурсом для определения времени инфаркта.

Геморрагические инсульты во время беременности

Геморрагический инсульт также поражает беременных женщин. Субарахноидальное кровоизлияние (SAH), при котором кровь собирается под арахноидальной тканью, тканью, покрывающей мозг, обычно с сильной головной болью («худшая головная боль в моей жизни»). Другие симптомы, которые могут присутствовать или не присутствовать, включают ригидность затылочных мышц, снижение сознания, судороги, тошноту, рвоту и очаговые неврологические нарушения. Обычно SAH возникают из-за разрыва аневризмы или артерио-венозных мальформаций, но также могут быть из-за травматических повреждений. Неинфузированная КТ головы является методом визуализации при подозрении на SAH. Люмбальная пункция для оценки ксантохромии может быть полезна, если на КТ не обнаруживается субарахноидальная кровь, но подозрение на SAH очень велико.

Лечение острого инсульта у беременных

Алгоритм оценки состояния беременной женщины с симптомами острого инсульта представлен на рисунке 2. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) представляет собой лекарственное средство, которое лизирует сгусток при внутривенном или внутриартериальном введении пациентам с острым ишемическим инсультом и регулярно назначается в США. Состояния у пациентов с острым инсультом. Данные рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что, если rtPA вводят в течение от 3 до 4,5 часов после начала ишемического инсульта у небеременных пациентов, этот препарат снижает риск смертности и улучшает результат через 90 дней после инсульта по сравнению с плацебо (5). Тем не менее, риск кровоизлияния составляет приблизительно 6%, и этот риск возрастает при введении через 3 часа после появления симптомов инсульта. Кроме того, существуют устройства, которые были одобрены для механической тромбэктомии, такие как устройство Merci или устройство Penumbra. В некоторых случаях внутриартериальный ртПа может сочетаться с механической тромбэктомией. Пациенты, как правило, имеют оптимальные результаты, если используемый метод приводит к частичной или полной реканализации закупоренной артерии у отдельных пациентов.
Алгоритм оценки и ведения инсульта у беременной женщины. Рекомендации по использованию против тромбоцитов взяты из руководящих принципов Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта.

Нет клинических испытаний для оценки использования рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у беременных с острым инсультом; однако он не проникает через плаценту, и в исследованиях на животных не было доказательств тератогенности. Он указан в качестве лекарственного средства категории C, и беременность считается относительным противопоказанием для применения, но есть многочисленные сообщения об успешном применении у беременных женщин. Как и в случае всех лекарств, применяемых у беременных женщин, следует тщательно взвешивать риски и преимущества, но, по-видимому, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена можно использовать как внутривенно, так и внутриартериально при беременности с положительными результатами. В литературе нет опубликованных случаев беременных женщин, получающих механическую тромбэктомию. Тем не менее, риск системного кровотечения и, следовательно, акушерского кровотечения может быть ниже при механической тромбэктомии и, таким образом, вызвать меньший риск для пациента и ее неродившегося ребенка.

Профилактика вторичного инсульта у беременных

Трансторакальная эхокардиограмма (TTE) должна быть выполнена для оценки кардиоэмболических источников инфаркта. Инъекция с перемешиванием солевого раствора, выполняемая во время TTE, известная как исследование пузыря, используется для оценки шунта справа налево, такого как овальное отверстие пациента. При тромбозе глубоких вен нижних конечностей, сердечный шунт справа налево может привести к инфаркту головного мозга. Таким образом, если у пациента обнаружены признаки шунта на TTE при исследовании пузырьков, следует провести УЗИ нижних конечностей.

УЗИ сонной артерии с транскраниальным допплером дает информацию о гемодинамике сегментов экстра и внутричерепных сосудов. Оба ультразвуковых исследования выполняют функцию скрининга стеноза сонной, вертебробазилярной, средней и передней мозговой артерий. Тем не менее, у молодых женщин эти ультразвук может неадекватно определять васкулопатию, такую как синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) или синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), поэтому следует рассмотреть возможность прямой артериальной визуализации с помощью КТ-ангиографии, МР-ангиографии или катетерной ангиографии. подозрение велико.

Следует провести стратификацию риска с использованием липидной панели натощак, гемоглобина A1c и функции щитовидной железы, чтобы оценить классические факторы риска, которые увеличивают риск инсульта, такие как гиперлипидемия и диабет. В некоторых случаях следует проводить обследование на тромбофилию с оценкой серповидноклеточной анемии, антифосфолипидных антител и дефицита белка C / S. Антифосфолипидные антитела, включая антикоагулянтную волчанку, антикардиолипиновые антитела и анти-β2-гликопротеин-1 антитела, связаны с повышенным риском развития артериальной и венозной тромбоэмболии и инсульта. Кроме того, женщины с синдромом антифосфолипидных антител (APS) подвергаются повышенному риску потери плода, который, как полагают, является вторичным по отношению к связыванию антифосфолипидных антител с клетками трофобласта, что приводит к неправильной плацентации.  Текущие согласованные рекомендации рекомендуют лечить женщин с рецидивом потери беременности, антифосфолипидными антителами и отсутствием в анамнезе тромбоза с низкими дозами аспирина в сочетании с профилактическим или промежуточным дозам нефракционированного гепарина или профилактических доз низкомолекулярного гепарина, вводимых в период перед родом, К сожалению, эти исследования часто ложно положительны во время беременности, и оценка откладывается до нескольких недель после родов. Беременность не влияет на панель генетической тромбофилии, и ее следует назначать всем беременным женщинам с инсультом. Большинство имеющихся в продаже панелей тестируют на общие мутации, приводящие к дефициту фактора V (лейденская мутация фактора V), дефицит антитромбина, избыток фактора VIII, гипергомоцистеинемия, дефицит белка C и S и мутация протромбина 20210.

Небеременных женщин и мужчин лечат анти-тромбоцитарной терапией после инсульта для вторичной профилактики инсульта, при условии, что нет противопоказаний и нет необходимости в антикоагуляции. Обычная доза аспирина не должна использоваться во время беременности из-за риска материнского и плодового кровотечения, олигогидрамниоза и преждевременного закрытия артериального протока.

Несколько мета-анализов показали, что низкие дозы аспирина (60–80 мг / день) можно безопасно использовать в отдельных группах беременных женщин. Метаанализ в 2002 году не выявил общего увеличения риска врожденных пороков развития, связанных с аспирином, но определил, что может быть связь между приемом аспирина в первом триместре и гастрошизисом. Тем не менее, последующее исследование мета-анализа в 2003 году не выявило повышенного риска, связанного с аспирином, включая отслойку плаценты, внутрижелудочковое кровоизлияние в плод или врожденные аномалии. Примечательно, что недавний метаанализ показывает, что низкие дозы аспирина полезны для предотвращения преэклампсии, когда она начинается раньше, чем через 16 недель беременности, но не когда она начинается после 16 недель. В этом исследовании раннее лечение аспирином также привело к снижению гестационной гипертонии и преждевременных родов.

В дополнение к ограниченным данным, современные рекомендации по профилактике инсульта у беременных женщин аналогичны рекомендациям по профилактике тромбопрофилактики при венозной тромбоэмболии. В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта, женщины с повышенным риском развития инсульта, у которых антиагрегантная терапия может рассматриваться вне беременности, могут быть рассмотрены на нефракционированный гепарин (НФГ) или гепарин с низкой молекулярной массой (НМГ) во время первый триместр, а затем аспирин низкой дозы во втором и третьем триместрах.

Другие васкулопатии, затрагивающие беременных женщин

Преэклампсия определяется как впервые возникшая гипертензия и протеинурия и может быть далее классифицирована как легкая или тяжелая. Эклампсия - это развитие судорог у пациента с преэклампсией. Гестационная гипертензия описывается как систолическое артериальное давление ≥ 140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст. без протеинурии. Приблизительно от 8% до 12% всех беременностей страдают гипертонической болезнью. Доказано, что преэклампсия и эклампсия являются независимыми факторами риска развития мочекаменной болезни во время беременности. Анализ национальной базы данных стационарных выборок 2005 года показал, что преэклампсия была связана с четырехкратным увеличением инсульта во время беременности. Женщины, у которых развивается гипертоническая болезнь во время беременности, также подвержены более высокому риску развития хронической гипертонии и инсультов в более позднем возрасте.

Послеродовая ангиопатия является уникальным состоянием, связанным с беременностью, которое связано с обратимыми церебральными вазоконстрикционными синдромами или RCVS (22). Хотя считается, что патофизиология похожа на RCVS, послеродовая ангиопатия не ограничивается пациентами с преэклампсией или эклампсией в анамнезе и чаще всего встречается у пациентов с неосложненными беременностями и родами без гипертонии. Симптомы включают головную боль при ударе грома, рвоту, измененный психический статус и / или очаговый неврологический дефицит. Появление симптомов обычно наступает через 5 дней после родов. Неврологические симптомы могут быть временными или могут быть результатом ишемического инсульта или кровоизлияния в мозг.  Диагноз ставится с помощью ангиографии, которая демонстрирует мультифокальное сегментарное сужение в больших и средних мозговых артериях, которое часто путают с васкулитом. По определению. процесс, как правило, самодостаточен, с разрешением ангиографических отклонений в течение 4–6 недель и, как правило, полным разрешением симптомов. Однако стоит отметить, что из-за его связи с ишемическим и геморрагическим инфарктом существует риск как заболеваемости, так и смертности.
Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), также называемый синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS), связан с обратимым вазогенным подкорковым отеком, обычно в теменной и затылочной долях. Клинические симптомы PRES включают головную боль, судороги, визуальные симптомы и глобальную энцефалопатию. Эта васкулопатия может быть вызвана гипертонической болезнью, воздействием иммунодепрессантов и преэклампсией / эклампсией. Диагноз ставится по клиническим симптомам в сочетании с выявлением вазогенного подкоркового отека на МРТ. Клиническое выздоровление обычно происходит в течение нескольких дней с разрешением нарушений МРТ, происходящих в диапазоне от нескольких дней до нескольких недель.

Заболеваемость и смертность от инсульта у беременных

Последние данные показывают, что в Соединенных Штатах частота инсультов во время беременности увеличивается. В 2011 году Куклина и соавт. опубликовало исследование, в котором проанализированы данные о выписке из стационара из общенациональной выборки стационаров проекта «Расходы на здравоохранение и использование», которая является крупнейшей общенациональной базой данных по стационарному лечению в больницах с плательщиком в США, доступной в США (24). В период с 1994–1995 по 2006–2007 гг. Частота дородовой и послеродовой госпитализации по поводу инсульта увеличилась на 47% и 83% соответственно. Частота диагностики инсульта во время родов оставалась неизменной на протяжении всего исследуемого периода. В частности, частота преходящих ишемических атак, сердечно-сосудистых заболеваний и неуточненных инсультов была увеличена при антенатальной госпитализации, а геморрагический инсульт, сердечно-сосудистые и ишемический инсульты были увеличены в группе послеродовой госпитализации. Женщины с сопутствующим диагнозом гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний чаще диагностировались с инсультом любого типа. Эта связь была настолько сильной, что, когда авторы корректировали гипертонию и сердечные заболевания в модели логистической регрессии, увеличение частоты инсультов с 1994–1995 по 2006–2007 годы рассеялось.
Суммируя данные, полученные в результате многочисленных исследований, частота инсультов оценивается в 25–34 случаев на 100 000 родов, тогда как частота инсультов у небеременных женщин в возрасте 15–44 лет составляет 11 на 100 000 женщин. Хотя у небольшого процента беременных женщин диагностирован инсульт, на его долю приходится 12% материнских смертей и способствует значительной заболеваемости и смертности плода.

Факторы риска инсульта, связанного с беременностью

Как указывалось в вышеупомянутом исследовании Kuklina et al., Гипертонические расстройства играют важную роль в развитии инсульта во время беременности. Другие исследования показали аналогичные. Инсульт неврологов рекламирует гипертонию как фактор риска предотвратимого инсульта № 1, и это не исключение у беременных женщин. Гипертония у беременных может быть уже существующей, гестационной или вторичной по отношению к преэклампсии или эклампсии. По сравнению с женщинами без артериальной гипертензии женщины, страдающие гипертонией, осложняющей беременность, в 6–9 раз чаще страдают от инсульта. Другие факторы риска, связанные с инсультом, связанным с беременностью, включают гипертонию, диабет, порок сердца, гиперкоагуляцию, серповидноклеточную анемию, волчанку, злоупотребление табаком и другими веществами и мигрень). Осложнения беременности, родов и родов также связаны с повышенным риском развития инсульта, включая гиперемезис гравидарный, анемию, тромбоцитопению, послеродовое кровотечение, переливание жидкости, электролитные и кислотно-щелочные расстройства и инфекцию. Возраст старше 35 лет увеличил шансы на инсульт в два раза, а афро-американская расовая этническая принадлежность увеличила шансы на инсульт в 1,5 раза.

Кесарево сечение было связано с перипартальным инсультом, хотя причинно-следственная связь не была точно установлена. Исторически кесарево сечение рекомендовалось женщинам с ICH, особенно недавним субарахноидальным кровоизлиянием, нелеченной разрывной артериовенозной мальформацией (AVM) или разрывом разорванной аневризмы, чтобы избежать потенциальных рисков во время родов и родов. Тем не менее, исследования показывают, что результаты вагинального и кесарева сечения, вероятно, эквивалентны после ICH.

Хотя сердечно-сосудистые заболевания возникают вследствие тромбоза пазух, мозговых вен или яремных вен, а ишемический инсульт возникает в результате артериального тромбоза или гемодинамической причины, существует довольно частое совпадение факторов риска для обоих типов инсультов во время беременности. Считается, что на первичные причины обоих типов инсультов влияет протромботическое состояние самой беременности, часто в условиях обезвоживания или предрасположенности к тромбофилии. Физиологические изменения во время беременности, которые могут привести к артериальной или венозной тромбоэмболии, включают уменьшение циркулирующих антитромботических факторов, венозный стаз или внезапное уменьшение объема крови после родов.
Факторы беременности, которые могут влиять на риск инсульта

Гемодинамические факторы

Во время беременности общий объем воды в организме увеличивается, начиная примерно через 10 недель после беременности. На протяжении всей беременности у женщины на 50% увеличивается общее количество воды в организме, которое начинает уменьшаться через 2 недели после родов. Кроме того, сердечный выброс, ударный объем и частота сердечных сокращений увеличиваются из-за повышенного спроса со стороны плода и плаценты и хронического гиперволемического состояния. Артериальное давление снижается вследствие снижения системного сосудистого сопротивления. Венозная эластичность увеличивается на протяжении всей беременности, что направляет организм к уменьшению кровотока и увеличению венозного застоя. Таким образом, физиологические изменения во время беременности предрасполагают к состоянию гиперволемии, повышению кровообращения, снижению артериального давления и увеличению венозного застоя, что приводит к изменению гемодинамического ландшафта.

Изменения в свертываемости

Считается, что физиологические изменения во время беременности сдвигают баланс в сторону более гиперкоагулируемого состояния. По мере приближения срока беременности многие из факторов свертывания увеличиваются, в том числе прокоагулянтные факторы I, VII, VIII, IX, X, XII и XIII. Это вероятно в ожидании смещения плаценты с последующим высвобождением протромботических факторов для предотвращения кровоизлияния. Эти изменения в протромботических факторах наиболее выражены в третьем триместре и возвращаются к исходному уровню через три недели после родов.

Изменения соединительной ткани

Несколько исследований на животных моделях показали, что архитектура церебральной артерии изменяется во время беременности, что приводит к снижению коллагена, эластичности и растяжимости. Неясно, как эти изменения влияют на человека, но в условиях гиперволемии и повышенных сердечных потребностей мозговые артерии могут быть не в состоянии компенсировать это, что приводит к теоретическому увеличению риска геморрагических инфарктов.

Таким образом, инсульт во время беременности является редким, но заболеваемость увеличивается, возможно, из-за увеличения гипертонии у молодых женщин до и в течение детородного возраста. Следовательно, выявление факторов риска развития инсульта во время беременности имеет решающее значение для предотвращения этого редкого и часто разрушительного состояния.

Дата публикации:

Информация

Уведомление!
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 30 дней со дня публикации.