​Полигидрамнион

Читать ​Полигидрамнион

Полигидрамнион: причины, диагностика и терапия

Полигидрамнион определяется как патологическое увеличение объема околоплодных вод во время беременности и связано с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью. Распространенными причинами полигидрамниона являются гестационный диабет, аномалии развития плода с нарушенным глотанием околоплодных вод, внутриутробные инфекции и другие, более редкие причины. Диагноз получают с помощью ультразвука. Прогноз полигидрамнион зависит от его причины и серьезности. Типичные симптомы полигидрамниона включают одышку у матери, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM), аномальное предлежание плода, пролапс пуповины и послеродовое кровотечение. Из-за общей этиологии с гестационным диабетом, полигидрамнион часто ассоциируется с макросомией плода. Чтобы предотвратить вышеуказанные осложнения, существует два метода пренатального лечения: амниоредукция и фармакологическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Тем не менее, пренатальное введение НПВП для уменьшения объема амниотической жидкости не было одобрено в Германии. В дополнение к традиционному лечению, рассматриваются экспериментальные методы лечения, которые могут изменить диурез плода.
 
Ключевые слова: полигидрамнион, амниотическая жидкость, беременность высокого риска.

 Вступление

Полигидрамнион - это термин, используемый для описания избыточного накопления околоплодных вод. Это клиническое состояние связано с высоким риском неблагоприятных исходов беременности. Сообщаемая распространенность полигидрамниуса колеблется от 0,2 до 1,6% всех беременностей.
 
 В физиологических условиях существует динамическое равновесие между продукцией и резорбцией околоплодных вод. На уровень жидкости влияет мочеиспускание плода и выработка жидкости в легких плода. Амниотическая жидкость реабсорбируется глотанием плода и внутримембранозным и внутрисосудистым всасыванием. Относительная принадлежность каждого из этих механизмов меняется в течение беременности. Нарушение равновесия может быть результатом нарушения функции глотания или повышенного мочеиспускания и может привести к появлению многоатомных нервов.
 
Плод, близкий к сроку, будет производить от 500 до 1200 мл мочи и глотать от 210 до 760 мл амниотической жидкости в день. Даже небольшие изменения в этом равновесии могут привести к значительным изменениям объема амниотической жидкости.

Этиология

Основное заболевание встречается только в 17% случаев при легком многоводии. В отличие от этого, основное заболевание выявляется в 91% случаев при полигидрамниях средней и тяжелой степени. В литературе перечислены следующие возможные этиологии:
 
  •      пороки развития плода и генетические аномалии (8–45%);
  •      сахарный диабет у матери (5–26%);
  •      многоплодная беременность (8–10%);
  •      анемия плода (1–11%);
 
Другие причины, например вирусные инфекции, синдром Барттера, нервно-мышечные расстройства, гиперкальциемия у матери. Вирусные инфекции, которые могут привести к полигидрамниозу, включают парвовирус B19, краснуху и цитомегаловирус. Другие инфекции, например токсоплазмоз и сифилис, также могут вызывать полигидрамнион.
 
 Достижения в области детального ультразвукового сканирования и профилактики изоиммунизации при резусе за последние десятилетия изменили относительную частоту этих этиологий и значительно сократили число идиопатических случаев.
 
 Хорошо известные пороки развития, которые нарушают глотательный рефлекс, включают атрезию пищевода, атрезию двенадцатиперстной кишки и нервно-мышечные расстройства, такие как миотоническая дистрофия. Увеличение выработки мочи, как это происходит с увеличением сердечного выброса, связанного с анемией плода, может также привести к увеличению выработки околоплодных вод. Эти изменения могут также происходить в контексте хромосомных расстройств, таких как трисомия и различные синдромы. Атрезия двенадцатиперстной кишки является наиболее важной этиологией при трисомии.
 
 Плохо управляемый гестационный диабет связан с макросомией плода и полигидрамниозом, но патогенез еще не выяснен. Одним из возможных объяснений является гипергликемия плода, приводящая к усилению осмотического диуреза, который впоследствии приводит к полиурии. Эта теория подтверждается свидетельством сильной связи с высокими значениями гликозилированного гемоглобина (HBA1c) в случаях с полигидрамнион. Согласно руководству AWMF S3, полигидрамнион может быть признаком диабетогенной фетопатии. Тем не менее, из-за широкого диапазона объемов амниотической жидкости, полигидрамнион не играет важной роли в мониторинге гестационного диабета. Распространенность полигидрамнион в материнских случаях с сахарным диабетом составляет 18,8% 23. Поскольку причиной также может быть метаболический синдром плода, дети, родившиеся после беременности, осложненной полигидрамниозом, должны быть осмотрены педиатром.

Ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости

  Ультразвуковая и субъективная или полуколичественная оценка используется для оценки объема амниотической жидкости. Субъективным методом эксперт оценивает объем околоплодных вод на основе личных впечатлений от склада околоплодных вод. Опыт эхографа играет здесь важную роль 26. При оценке случаев олиго- или полигидрамнио использование биометрических измерений и эталонов более точно, когда экзаменаторы менее опытны, тогда как оценка, основанная исключительно на субъективной оценке, связана с хорошими результатами, если опытный экзаменатор.
 
 Были описаны различные полуколичественные методы измерения объемов амниотической жидкости. Но эти методы также имеют свои ограничения, которые должны быть приняты во внимание.

Измерение глубины одного кармана

 Для этого типа измерения матка делится на четыре квадранта. Объем амниотической жидкости измеряется вертикально в самом глубоком кармане амниотической жидкости. Значения ниже 2 см указывают на олигогидрамнионы, значения выше 8 см указывают на полигидрамнионы. Преимущество этого метода заключается в его простоте, что делает его наиболее распространенным методом на практике. Это также метод выбора при многоплодной беременности. В случаях с множественной беременностью диапазон 3–8 см определяется как нормальный. С помощью этого метода полигидрамниоз классифицируется как мягкий, умеренный или тяжелый. Мягкий полигидрамнион характеризуется значением 8–11 см, умеренный полигидрамний - значением 12–15 см и тяжелый полигидрамний - значениями выше 16 см.

4-х квадрантный метод (AFI - индекс амниотической жидкости)

С помощью этого метода самый глубокий амниотический карман в каждом из четырех квадрантов измеряется по вертикали, а значения складываются вместе. Матка разделена вертикально на две половины воображаемой линией вдоль линии черного цвета. Воображаемая горизонтальная линия через пупок делит матку на верхнюю и нижнюю половину. Во время измерения датчик находится под прямым углом к сагиттальной плоскости живота пациента. Датчик не следует наклонять вдоль живота матери, то есть он должен находиться под прямым углом. Измеренные карманы амниотической жидкости должны быть свободны от конечностей плода и пуповины и иметь ширину не менее 0,5 см. Индекс амниотической жидкости (AFI) представляет собой сумму измерений всех четырех квадрантов. По данным одной исследовательской группы, значения AFI между 8,1 и 18 см являются нормальными, значения между 5,1 и 8,0 см указывают на олигогидрамнионы, значение AFI менее 5,0 см указывает на тяжелые олигогидрамниумы, а значение выше 18 см классифицируется как полигидрамнион.

На основании значений AFI, полученных во время пренатального скрининга, некоторые клиницисты классифицируют полигидрамнионы на три группы по степени тяжести: легкие полигидрамнионы (AFI 25–30 см), умеренные полигидрамнионы (30,1–35 см) и тяжелые полигидрамнионы (≥ 35,1 см).

Moore und Cayle исследовали распределение измерений AFI в популяции с нормальной беременностью. В отличие от определения oligohydramnios, предложенного Phelan et al. (AFI менее 5 см 31) они обнаружили, что AFI 5 см был обнаружен только в 1% случаев нормальной беременности. Различия между наблюдателями варьировались от 0,5 до 1 см, а колебания между наблюдателями составляли от 1 до 2 см. Для достижения максимальной точности рекомендуется брать рассчитанное среднее из трех измерений, особенно когда AFI составляет менее 10 см 32. Использование доплеровского цветового потока имеет то преимущество, что петли пуповины обнаруживаются более легко. Но, согласно ретроспективному исследованию Zlatnik et al. 34, AFI, измеренный с допплером цветового потока, переоценил oligohydramnios и недооцененный полигидрамнион, если были использованы стандартные таблицы AFI (полученные без доплеровского цветного потока).

Следует отметить, что давление, оказываемое датчиком, может изменить AFI и измерения в одном глубоком кармане. Если давление минимально, AFI увеличивается на 13%, в то время как при сильном давлении AFI недооценивается на 21%.

Методические рекомендации

В немецком руководстве по материнству оценка околоплодных вод является стандартным обследованием в дородовом периоде. Oligohydramnios и полигидрамнион считаются показателем нарушения развития. Если есть подозрение на нарушение развития, рекомендуются регулярные контрольные осмотры и дальнейшие диагностические тесты. Диагноз полигидрамнион, по-видимому, не зависит от гестационной недели. Увеличенный амнион при первом ультразвуковом сканировании на 7-й неделе беременности связан с ранней эмбриональной смертью. Однако разные прогнозы могут влиять на прогноз. Полигидрамнион в сочетании с маленьким плодом для гестационного возраста (SGA) имеет особенно плохой прогноз, так как эта комбинация связана с высокой частотой пороков развития. Как правило, трисомия является подозреваемым диагнозом. При монохориотической диамниотической беременности-близнеце с полигидрамниозом в амниотическом мешочке одного плода и олигогидрамниозом в амниотическом мешочке другого, причиной часто является переливание плода у плода с синдромом.

Сравнение двух методов (AFI и SDP)

Целью количественного определения объема амниотической жидкости является выявление патологий амниотической жидкости, связанных с плохими результатами, а не определение фактического объема амниотической жидкости. Систематический обзор рандомизированных исследований не выявил доказательств того, что один метод превосходит другой. Значительно больше случаев олигогидрамниев было диагностировано с использованием метода AFI. Но не было никаких существенных различий между методами в отношении прогноза перинатального исхода при переношенной беременности. Тем не менее, измерение с одним самым глубоким карманом (SDP) является методом выбора при многоплодной беременности, так как его проще выполнять и одинаково эффективно.
Дальнейшие диагностические тесты, когда присутствует полигидрамнион.

Ультразвуковое исследование

Плод должен быть тщательно осмотрен во время скрининга органов плода. Аномалии, наиболее часто пропускаемые при скрининге, - это трахеопищеводный свищ, дефекты сердечной перегородки и волчья пасть 7. Если присутствуют порок развития плода или несколько мягких маркеров, кариотипирование плода рекомендуется после получения информированного согласия родителей в соответствии с немецким Законом о генетической диагностике. В большом исследовании было установлено, что распространенность анеуплоидии при аномалиях плода составляет 10% (95% ДИ: 5–19%). 7. Сообщалось, что риск порока развития плода в случаях с тяжелым многоводием до 11%, но эта цифра еще обсуждается спорно. Риск аномалий у плода составляет 1% при легком многоводии и 2% при умеренном многоводии 2%.

В Германии рекомендуется детальное ультразвуковое сканирование, проводимое в опытном пренатальном центре (DEGUM II / III [Немецкое общество ультразвуковой медицины]), если есть высокая степень подозрения на порок развития плода.
Некоторые причины, например Нарушение глотания и трахеопищеводный свищ или атрезия могут полностью игнорироваться ультразвуком. В этом случае МРТ плода может предложить лучшую альтернативу в диагностике трахеопищеводного свища или атрезии в утробе матери.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты для выявления причин возникновения полигидрамниона должны включать:

  1.     75 г орального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) для исключения гестационного диабета
  2.     материнское диагностическое тестирование на инфекцию (серология ToRCH)

Если есть подозрение на анемию плода или отек плода, указываются тесты для исключения иммунологических причин (группа крови матери, резус-фактор, скрининг на антитела) и гематологические расстройства (возможно, тест Клейхауэра-Бетке для исключения кровоизлияния в матку). В литературе также перечислены некоторые лекарства, например, лития, которые связаны с более высокой заболеваемостью полигидрамниями. Литий является психотропным препаратом, назначаемым внутриутробно, например для лечения биполярных расстройств.

Тяжелая анемия плода часто связана с выпотом плевры и перикарда, асцитом и / или отеком кожи. Измерение пиковой систолической скорости средней мозговой артерии является полезным методом диагностики анемии плода; зародыши с пиковой систолической скоростью> 1,5 месяцев имеют сильный риск развития анемии.

Внутриматочная инфекция может быть заподозрена на основании материнских симптомов или патологий плода, таких как гидроцефалия, вызванная токсоплазмозом.

Прогноз

Риск следующих акушерских осложнений увеличивается, когда присутствует полигидрамнион из-за чрезмерного расширения матки:

  1.     одышка у матери;
  2.     преждевременные роды;
  3.     преждевременный разрыв плодных оболочек;
  4.     ненормальное предлежание плода;
  5.     выпадение пуповины;
  6.     послеродовое кровотечение;
  7.     макросомия плода вследствие сахарного диабета у матери
  8.     гипертонические расстройства беременности;
  9.     инфекция мочеиспускательного канала;

Эти риски варьируются в зависимости от тяжести и этиологии полигидрамнионов. Перинатальная смертность возрастала в 13 раз, когда единственный самый глубокий карман составлял менее 2 см; когда SDP был менее 1 см, перинатальная смертность увеличилась в 47 раз.

Проспективное продольное исследование нормальной одноплодной беременности перечисляет следующие потенциальные осложнения:

  •     более высокие показатели кесарева сечения для показаний плода;
  •     более высокие показатели поступления в отделения интенсивной терапии новорожденных;
  •     более высокий вес при рождении;
  •     более низкие 5-минутные оценки по шкале Апгар;

В большом исследовании 85 000 беременностей, из которых 3900 беременностей имели повышенный AFI, было обнаружено, что полигидрамнион был независимым фактором риска перинатальной смертности. У маленьких плодов с гестационным возрастом (SGA) с полигидрамнион был самый плохой прогноз.

Варианты лечения для уменьшения объема амниотической жидкости

Лечение состоит в уменьшении объема околоплодных вод для улучшения состояния матери и продления беременности. Следующие методы используются для уменьшения объема амниотической жидкости:

  • амниоредукция (терапевтический амниоцентез)
  • фармакологическое лечение

Амниоредукция

На сегодняшний день этот метод не был оценен в рандомизированных или контролируемых исследованиях, но он дает явное клиническое преимущество, если его проводить после тщательной диагностической оценки. Тем не менее, нет единого мнения относительно объема аспирированной амниотической жидкости, скорости аспирации и использования токолитиков или антибиотиков. Вмешательство обычно заканчивается, когда ультразвуковое исследование показывает AFI от 15 до 20 см или если внутриамниотическое давление падает до <20 мм. В некоторых случаях вмешательство пришлось прекратить из-за дискомфорта у матери или преждевременной отслойки плаценты. Токолитики обычно используются в качестве профилактики для предотвращения преждевременных родов.

Осложнения возникают в 1–3% случаев и могут включать преждевременные роды, отслойку плаценты, преждевременный разрыв мембран, гиперпротеинемию и синдром амниотической инфекции. После процедуры рекомендуется регулярный мониторинг объема амниотической жидкости, причем мониторинг проводится каждые 1 до 3 недель.

Ингибитор простагландин-синтетазы

Ингибиторы простагландин-синтетазы стимулируют внутриутробную секрецию аргинина-вазопрессина, что приводит к индуцирующему вазопрессину антидиурезу. Снижение почечного кровотока снижает выработку мочи плода. Эти вещества также могут ингибировать выработку жидкости в легких плода или повышать скорость реабсорбции.

Однако ингибиторы простагландин-синтетазы не были одобрены для этого показания при беременности в Германии.
Хотя эти вещества используются в качестве обезболивающего средства или в противовоспалительной терапии в 1-м и 2-м триместрах беременности, пациентам не рекомендуется использовать эти вещества после 28-й недели беременности 88. Следует отметить, что использование этих препаратов не является как правило, одобрено при беременности.

Сулиндак

Сулиндак является нестероидным противовоспалительным препаратом; Использование Сулиндак может также привести к уменьшению объема амниотической жидкости. Есть некоторые сообщения о том, что сулиндак уменьшает пульсивность артериального протока плода меньше, чем индометацин. Однако эффективность сулиндака еще не была подтверждена в дальнейших исследованиях.

Потенциальная будущая экспериментальная терапия

Поскольку выработка мочи плода является основным источником околоплодных вод, а изменения выработки мочи могут существенно изменить динамику объема околоплодных вод, был изучен эффект интраамниотического введения вазопрессина аргинина. Аргинин вазопрессин всасывается в плазму плода из внутриамниотической жидкости. Влияние агониста рецептора V2, деамино (D-Arg8) -вазопрессина, на иммунореактивность аргинина, вазопрессина в плазме плода, продукцию и глотание мочи плода было исследовано в 6 отдельных беременностях овцы. Было продемонстрировано, что внутриамниотическое введение дезамино (D-Arg8) -вазопрессина приводило к стойкому антидиурезу плода без сердечно-сосудистых эффектов и без изменений в глотании плода. Несмотря на то, что данные не позволяют сделать общий вывод, эти результаты указывают на то, что это может быть потенциальной терапией при полигидрамнионе.

Другая потенциальная терапия основана на экспрессии мРНК в клетках хориона и амниона аквапорина (AQP) в амниотической жидкости, которая увеличивается у полигидрамнионов. Аквапорины - это белки водяного канала, которые регулируют поток воды через клеточные мембраны. Экспрессия AQP1 может представлять компенсаторный ответ на полигидрамнионы. Эффект снижения этого белка на полигидрамнион требует дальнейшего изучения. Эффективность и безопасность этих экспериментальных терапевтических подходов должны быть исследованы в проспективных рандомизированных исследованиях.

Мониторинг беременностей с помощью полигидрамнионов

Ввиду увеличения перинатальной смертности и заболеваемости, связанных с беременностями с многоводием, рекомендуется тщательный мониторинг.

Будущее управление диагнозом против вмешательства

Нет никаких проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих выжидательную тактику с активным вмешательством при идиопатическом полигидрамнионе. Вмешательство обычно рекомендуется в случаях с серьезным материнским дискомфортом или акушерскими осложнениями, например преждевременные роды.

Роды

Презентация головки плода должна проверяться несколько раз во время родов, так как может произойти внутрипортальное изменение положения плода на предлежание или поперечную ложь.

Самопроизвольный разрыв мембран может привести к острой декомпрессии матки с риском выпадения пуповины или отслойки плаценты. Поэтому искусственный разрыв мембран следует проводить только в контролируемых условиях.

Хотя полигидрамнион не является противопоказанием для применения окситоцина или простагландинов, эти вещества следует вводить с осторожностью. Существует повышенный риск атонического кровотечения и эмболии околоплодными водами после родов.

Заключение

Диагностика полигидрамниона с помощью ультразвука требует дополнительных диагностических тестов для матери и плода. Гестационный диабет у матери должен быть исключен, и рекомендуется проведение скрининга на материнские пороги. Детальное морфологическое исследование должно быть запланировано для плода. Рекомендуется доставка в перинатальный центр.

Дата публикации:

Информация

Уведомление!
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 30 дней со дня публикации.